5 questões com imagem sobre câncer de mama comentadas

Fala moçada, tudo certo? Esperamos que sim, pois hoje vamos trazer mais um desafio! Alguns de vocês já devem conhecer nossa série de textos em que trazemos 5 questões de diferentes áreas médicas com comentários dos nossos professores para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir, lembrando que o estudo por questões pode ser muito eficiente pra aumentar seu rendimento nas provas de residência médica! Hoje é a vez de estudar com 5 questões de Câncer de Mama comentadas!

Bora lá? Boa sorte!

USP-SP 2017

Paciente de 67 anos com diagnóstico de câncer ductal de mama estádio 2. Refere menopausa e antecedente de histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral aos 48 anos por miomatose uterina. Realizou a cirurgia mamária adequada e apresenta o seguinte painel de análise imunoistoquímica: 

Considerando a informação do painel de imunoistoquímica, a principal medicação a ser considerada nesta paciente é inibidor de:

1. Aromatase.
2. mTOR.
3. Microtubulo.
4. Angiogênese.

Comentário:

Mano, não come bola nessa questão! Aqui é cobrado o seu conhecimento sobre o tratamento de câncer de mama, além da interpretação de imunohistoquímica! Notamos que houve maior expressão de receptores de estrogênio (lâmina mais corada de marrom – ainda bem que tinha uma colinha em baixo de cada imagem); portanto, trata-se de um tumor do tipo Luminal, que responde bem aos inibidores de aromatases ou moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (tamoxifeno). 

Vale lembrar que na imunohistoquímica, a coloração marrom indica a presença dos receptores. Compara aqui:

A – Correta. 

B – Incorreta. mTOR (mammalian target of rapamycin) é uma proteína com papel central no crescimento, na proliferação e na manutenção das células. Diversos estudos associam menor atividade de mTOR, com efeitos protetores contra o envelhecimento e mesmo aumento da expectativa de vida máxima. Mas ele não está associado ao tratamento do câncer. 

C – Incorreta. Alguns inibidores de microtúbulo (taxanos) são utilizados como quimioterápicos no tratamento do câncer de mama, mas não no subtipo específico luminal. 

D – Incorreta. Inibidores da angiogênese são utilizados como tratamento adjuvante de tipos específicos de câncer de pulmão. 

 Visão do Aprovado: Aqui não tem segredo, viu uma vez, não esquece nunca mais! Vale a pena lembrar a classificação imunohistoquímica do câncer de mama e a terapêutica associada.

• Luminal A: receptores de estrogênio e/ou progesterona positivos; Ki 67 abaixo de 15%. Possibilidades terapêuticas: Tamoxifeno e inibidores de aromatase.
• Luminal B: receptores de estrogênio e/ou progesterona positivos; Ki 67 acima de 15%. Possibilidades terapêuticas: Tamoxifeno e inibidores de aromatase.
• Superexpressão de HER-2: receptores de estrogênio e/ou progesterona negativos; HER-2 positivo. Possibilidade terapêutica: Trastuzumabe.
• Triplo Negativo: receptores de estrogênio e/ou progesterona negativos; HER-2 negativo. Possibilidade terapêutica: quimioterapia (sem terapia específica).

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: A

USP-RP 2021

Mulher de 51 anos, nulípara, menopausa há 1 ano, retorna à consulta na unidade básica de saúde para checar mamografia de rastreamento. Tem como antecedente uma tia-avó com história de câncer de mama e fez uso de contraceptivo hormonal combinado por 20 anos. Há um ano retirou o sistema intrauterino de levonorgestrel que vinha usando como método contraceptivo nos últimos 5 anos. Não apresenta alteração detectável ao exame-físico. O laudo da mamografia vem descrito como BI-RADS 3 e apresenta a imagem abaixo. 

Considerando a história clínica e a imagem, assinale a alternativa que contenha a conduta mais adequada, segundo orientações do Ministério da Saúde.

1. Manter seguimento rotineiro com mamografia anual.
2. Solicitar ultrassonografia mamária complementar.
3. Encaminhar para realização de análise histopatológica.
4. Realizar nova mamografia em 6 meses.

Comentário:

A questão aborda uma das situações mais comuns em mastologia: um achado novo em uma mamografia de rastreamento. A paciente em questão apresenta a peculiaridade de estar na pós menopausa, e nessa situação, achados novos (mesmo que nódulos bem circunscritos, como no caso da questão, possivelmente um linfonodo inframamario, que seria achado BIRADS 2) comumente são considerados BIRADS 3 para seguimento.

Cuidado para não se confundir na imagem. Aqui a incidência variou um pouco e a sobreposição com a musculatura peitoral conferiu a impressão de que o nódulo tinha crescido. Mas não, aqui o formato está mantido, o que ainda confere a classificação de BIRADS 3.

Partindo para as alternativas: 

A – Incorreta. Não completou os três anos de seguimento do BIRADS 3. Depois de completados os três anos, aí sim ela parte para seguimento de rotina anual.  

B – Incorreta. A mamografia foi sim conclusiva, consegue visualizar bem o nódulo, por isso não precisa de complementação ultrassonográfica (que seria necessária num caso de BIRADS 0). Ou ainda se a paciente tivesse alguma alteração palpável.

C – Incorreta. O BIRADS 3 tem menos de 2% de chance de neoplasia, por isso não é biopsiado de rotina. Exceto em ocasiões especiais, por exemplo gestantes ou ainda pacientes em programação cirúrgica das mamas.

D – Correta. Vamos lá: seguimento de birads 3: 4 exames com intervalo de 3 anos: 6-12-18-30 meses. São 3 anos porque contamos com o exame inicial.   

Visão do aprovado: Cuidado no seguimento do BIRADS3. Tem gente que confunde com seguimento de papanicolau alterado. Mas é completamente diferente. Se após os 3 anos de seguimento, mantiver estável, o B3 cai para B2.

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: D

USP-RP 2019

Mulher de 52 anos de idade realizou mamografia de rastreamento (imagem abaixo). O exame físico é normal. Qual a melhor conduta para o caso?

1. Biópsia cirúrgica.
2. Aspiração com agulha fina.
3. Biópsia percutânea com agulha grossa.
4. Ressonância magnética.

Comentário:

Galerinha, podemos evidenciar um nódulo mamário nessa mamografia (MMG), concordam? 

Agora vamos avaliar as características deste nódulo: ele é denso, regular, mas espiculado. Nódulo espiculado na mamografia é classificado como BI-RADS 4 ou 5, lembra? Portanto, está indicado biópsia. 

A – Incorreta. A biópsia cirúrgica é indicada para os casos onde não temos disponibilidade dos métodos menos invasivos como a core-biopsy ou biópsia por agulha grossa, ou em casos muito sugestivos de malignidade em que a biópsia veio negativa.

B – Incorreta. Não! Não caia nesse erro, nem porque é um nódulo que eu vou fazer PAAF. A punção aspirativa por agulha fina está indicada nos casos de nódulo cístico palpáveis, o que não é o caso. 

C – Correta. Mamografia BI-RADS 4 ou 5 está indicada biópsia, e o melhor método é pela core-biopsy ou biópsia por agulha grossa. 

D – Incorreta. Analisando a imagem já temos um resultado de BI-RADS 4 ou 5 que são sugestivos de malignidade, por qual motivo eu irei perder tempo e solicitar uma RM?

 Vamos lembrar as principais alterações de acordo com cada BI-RADS?

• BI-RADS O: exame inconclusivo; 
• BI-RADS 1: sem achados mamográficos; 
• BI-RADS 2: achados benignos (calcificações vasculares, calcificações cutâneas, fibroadenoma calcificado, esteatonecrose, calcificações de doença secretória, calcificações redondas, linfonodo intramamário); 
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos (nódulo de contorno regular, limite bem definido e pequenas dimensões, calcificações monomórficas puntiformes e isodensas sem configurar agrupamento); 
• BI-RADS 4: achados suspeitos de malignidade (nódulos de contorno bocelado ou irregular de limites pouco definidos, microcalcificações com pleomorfismo incipiente, algumas lesões espiculadas); 
• BI-RADS 5: achados altamente sugestivo de malignidade (nódulo espiculado e deso, microcalcificações pleomórficas agrupadas ou seguindo trajeto ductal); 
• BI-RADS 6: achados com malignidade confirmada. 

Visão do aprovado: Outra questão de imagem na prova da USP, mas nesse caso um pouco mais tranquila. Nódulo espiculado é sugestivo de malignidade. Foca em imagem, pois elas irão despencar na sua prova no final do ano. 

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: C

USP-SP 2018

Paciente de 35 anos de idade refere aparecimento de nódulo mamário, doloroso, esquerdo, há 1 mês. Neste período, observou pequeno crescimento do nódulo e dor, com necessidade do uso eventual de anti-inflamatório não hormonal. Não tem antecedentes mórbidos, pessoais ou familiares relevantes. No exame clínico, o nódulo está localizado no quadrante superolateral esquerdo, tem 3 cm de diâmetro, é móvel e tem limites regulares. O ultrassom da lesão está mostrado a seguir. Considerando a principal hipótese para o quadro clínico e imagem apresentada, qual é a melhor conduta para o caso?

1. Biópsia com agulha grossa.
2. Exérese cirúrgica.
3. Mamotomia por ultrassom.
4. Aspirado com agulha fina.

Comentário:

Nossa paciente é jovem e apresenta nódulo mamário móvel, bem delimitado e doloroso à palpação. Ao exame ultrassonográfico, nota-se imagem ovalada, de margem circunscrita, anecóica e de limites bem definidos, compatível com cisto mamário. Vamos avaliar a melhor conduta?

A – Incorreta. Não há necessidade de avaliação histopatológica.

B – Incorreta. Não há indicação de tratamento cirúrgico neste momento.

C – Incorreta. Não há necessidade de avaliação histopatológica, tampouco por mamotomia.

D – Correta. A punção aspirativa pode ser indicada em casos de cistos mamários dolorosos, visando especialmente controle dos sintomas para alívio de dor, devido ao esvaziamento do conteúdo.

Visão do aprovado: Questão difícil! Exigia conhecimento de imagens ultrassonográficas e diagnóstico de lesões mamárias. Saber tais conceitos seria um diferencial nesta prova. 

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: D

USP-RP 2020

Paciente com 37 anos de idade com queixa de saída de secreção avermelhada pelo mamilo esquerdo há 2 meses. Refere que o fluxo é espontâneo. Ao exame, as mamas são simétricas, sem abaulamento ou retração e sem nódulos palpáveis. À expressão mamilar notamos um fluxo papilar. Foi realizada ultrassonografia e mamografia com BIRADS® 1. Qual a conduta mais adequada para a elucidação diagnóstica?

1. Coleta de citologia do fluido papilar.
2. Biópsia cirúrgica da unidade mamária.
3. Realizar ductografia mamária.
4. Realizar ressonância magnética.

Comentário:

Galera, vamos com calma. Primeiramente, para respondermos a esta questão precisamos lembrar do que faz um fluxo papilar suspeito. Vocês lembram? Fluxo unilateral, uniductal, sanguinolento ou água de rocha (aquele bem transparente).   Portanto, estamos diante de um fluxo papilar suspeito, não é mesmo? Contudo, os exames de imagem não evidenciaram alterações (BI-RADS 1)!

E agora? Ficamos tranquilos? Claro que não! Precisamos descartar alterações malignas que não aparecem em exames de imagem e podem causar descarga papilar, como o carcinoma papilífero. E se temos suspeita, qual o exame padrão-ouro? Biópsia! 

A – Incorreta. A citologia do fluxo papilar pouco nos ajudará na elucidação diagnóstica. Ela pode nos ajudar na suspeita de lesão maligna, mas não comprovará a lesão, por isso não é o exame de escolha aqui. 

B – Correta. Frente a uma suspeita de lesão maligna na mama a conduta padrão-ouro é realizar biópsia, independente dos exames de imagem. 

C – Incorreta. A ductografia mamária pode encontrar pequenos tumores intraductais. É um exame que pode ser realizado antes da realização da biópsia para ajudar na localização da lesão e onde biopsiar, mas, novamente, não nos dará o diagnóstico, por isso a resposta correta é biópsia. 

D – Incorreta. A mamografia já não evidenciou nenhuma lesão (muito provável devido ao seu tamanho pequeno) e a ressonância magnética é um exame pouco sensível para alterações menores de 2 mm, por esse motivo não está indicado RNM neste caso. 

Visão do aprovado: Questão clássica de descarga papila! Mas, nesta questão, a banca foi um pouco infeliz na elaboração do enunciado, o que deixou muita gente em dúvida. O que eles querem dizer com elucidação diagnóstica? Exame padrão-ouro para o diagnóstico ou algum exame que nos ajudará mesmo que pouco? Normalmente, nesses casos a banca está querendo o exame padrão-ouro. Não vacilem! 

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: B

E aí, o que achou das questões de câncer de mama comentadas?

Acertou todas as questões de câncer de mama? Precisa relembrar algum conceito? Ao estudar por questões, você descobre quais são os assuntos que realmente domina e quais requerem mais atenção durante o seu preparo para as provas de residência médica. 

Outra dica é fazer as provas na íntegra das instituições que você mais deseja ingressar! Para te ajudar, publicamos artigos aqui no blog com comentários sobre como foram os exames dos principais programas de residência em 2021. Basta clicar em cada instituição para conferir: Famerp, Hospital Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês, Iamspe, Santa Casa, SUS-SP, Unesp, Unicamp, Unifesp, USP e USP-RP. 

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É isso galera! Até a próxima!