5 questões de Gastroenterologia comentadas

Fala, galera! Mais um artigo de questões, dessa vez de 5 questões de Gastroenterologia comentadas pra vocês! Temos vários objetivos aqui na Medway. Um dos mais diretos é o de te ajudar a aprimorar seus estudos e alcançar seus melhores resultados. Para isso, sempre buscamos, entre outras coisas, trazer dicas e técnicas de estudo, memorização ou o que quer que seja. E pra quem acompanha nossos textos, não vai ser uma surpresa que uma das teclas em que mais batemos é a do estudo por questões para a residência médica.

Isso porque, para memorizar conteúdos, essa prática se destaca bastante, pois você exercita seus conhecimentos sob a perspectiva do exame que você quer fazer. Pensando nisso, separamos 5 questões de Gastroenterologia comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela assistência pra qualquer dúvida que surgir. 

E aí, bora lá? Sem perder tempo, vamos conferir logo as 5 questões de Gastroenterologia comentadas que separamos pra você! 

UERJ 2021

Mulher de 32 anos relata história de diarreia com muco, pus e sangue há seis meses, associada a febre, perda de peso e anemia. Apresenta lesões de pele descritas como pioderma gangrenoso e quadro de artrite em sacroilíacas. A colonoscopia evidenciou ulcerações difusas em retossigmóide e ausência de lesões macroscópicas em cólon descendente, cólon transverso, cólon ascendente e no íleo terminal. O diagnóstico mais provável e o exame que define a atividade da doença, respectivamente, são:

1. Doença de Crohn / ASCA em altos títulos.
2. Colite ulcerativa / P-Anca em altos títulos.
3. Colite ulcerativa / calprotectina fecal em altos títulos.
4. Doença de Crohn / calprotectina fecal em altos títulos.

Comentário:

Questão sobre doença inflamatória intestinal (até existem diagnósticos diferenciais, mas a banca restringe nossas opções nas alternativas). 

Então a primeira etapa para responder essa questão, uma das questões de Gastroenterologia comentadas, é acertar o diagnóstico: colite ulcerativa ou doença de Chron? 

Vamos lá: A história de diarreia com muco, pus e sangue há seis meses, associada a febre, perda de peso e anemia, pode ser um quadro comum em ambas as situações. Sabe-se que o Crohn cursa mais tipicamente com dor abdominal e a retocolite com sangramento, mas isso não determina com certeza o nosso diagnóstico.

Da mesma forma, a artrite é mais comum no Crohn, enquanto o pioderma gangrenoso é mais comum na retocolite ulcerativa. Mas podem ocorrer em ambas. 

Assim, a única informação do enunciado que verdadeiramente nos ajuda a definir o diagnóstico é a topografia, nesse caso, a doença afeta apenas o retossigmoide. A Doença de Crohn tipicamente poupa o reto e tem acometimento mais difuso da boca ao ânus (topografia mais frequente é o íleo terminal). A partir desse ponto, a banca julgava que o candidato deveria interpretar como Retocolite Ulcerativa o diagnóstico mais provável.

A segunda pergunta é indicar o marcador de atividade da doença. 

O  teste de anticorpos tem utilidade limitada para discriminar entre RCU e DC. Os mais comuns são anticorpos citoplasmáticos anti neutrófilos perinucleares (p-ANCA) e anticorpos anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA). Quando combinados em painéis, os testes de anticorpos têm sensibilidades razoavelmente altas para detectar DII mas sua capacidade de distinguir entre elas é péssima. Apesar disso, um teste ASCA (“SIm Crohn”) positivo está fracamente associado à Crohn, e P-ANCA positivo (“Não Crohn”) está fracamente associado a UC:

Mas pessoal, p-ANCA auxilia no diagnóstico porém nada tem a ver com grau de atividade! Já a calprotectina fecal é usada para seguimento dos doentes e, quando em altos títulos, indica que a doença está ativa.

A – Incorreta. Como vimos, pela topografia nossa hipótese mais provável não seria doença de Crohn e ainda que o fosse, a presença de ASCA em altos títulos favorece o diagnóstico, mas não marca atividade de doença.

B – Incorreta. Apesar de Colite ulcerativa ser nossa principal hipótese. Como vimos, o P-Anca auxilia no diagnóstico (apesar de poder ser encontrado na doença de Crohn), mas não marca atividade de doença.

C – Correta. Pela topografia, a colite ulcerativa foi considerada nossa principal hipótese. A calprotectina fecal é um marcador de diarreia inflamatória. Nesse sentido, a dosagem de calprotectina fecal tem se mostrado um bom método tanto para a diferenciação entre quadros abdominais orgânicos e funcionais quanto no acompanhamento da atividade inflamatória das DII.

D – Incorreta. A calprotectina também seria um bom marcador mesmo no Crohn, mas essa não é nossa principal hipótese diagnóstica. 

Visão do aprovado: faça a questão por partes. Ao diferenciar Crohn de colite ulcerativa, você já elimina metade das alternativas. Certamente foi uma questão mal elaborada, o candidato que resolve brigar com as alternativas (dizendo por exemplo que o Crohn também pode acometer retossigmoide dessa forma) acaba perdendo a oportunidade da banca de associar os achados com o quadro de maior probabilidade.

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: C

Unicamp 2021

Mulher, 63a, com diagnóstico de cirrose alcoólica, está internada por descompensação clínica há 3 dias, com piora da ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário de espironolactona 200mg, furosemida 40mg e complexo vitamínico. Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico: hemácias= 1.300/mm³, leucócitos= 420/mm³ (62% de linfócitos, 31% neutrófilos e 7% de monócitos); proteína= 1,4 g/dL, albumina= 0,7 g/dL. 

O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:

1. Peritonite bacteriana espontânea com disfunção renal; prescrever ceftriaxona e albumina.
2. Lesão renal aguda estágio 1; reduzir diuréticos e prescrever ceftriaxona empírico.
3. Lesão renal aguda estágio 2; suspender diuréticos e prescrever albumina humana.
4. Síndrome hepatorrenal; prescrever albumina humana e terlipressina.

Comentário:

Observe o quadro clínico: Temos uma mulher, 63a, com diagnóstico de cirrose alcoólica, que está internada por descompensação clínica há 3 dias, com piora da ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário de espironolactona 200mg, furosemida 40mg e complexo vitamínico. Com creatinina elevada em 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico: hemácias= 1.300/mm3 , leucócitos= 420/mm3 (62% de linfocitos, 31% neutrófilos que equivale a 130 neutrófilos e 7% de monócitos); proteína= 1,4 g/dL, albumina= 0,7 g/dL.

De uma maneira geral podemos falar que essa questão aborda um paciente cirrótico descompensado. Temos nessa paciente três disfunções: piora da ascite, disfunção renal e encefalopatia hepática. 

A questão logo pergunta o diagnóstico e, pelas alternativas, vemos que eles focam na etiologia de duas das disfunções apresentadas: ascite e disfunção renal. O que pode nos confundir e levar a marcarmos logo a letra D é pensar que cirróticos com disfunção renal sempre devem ter síndrome hepatorrenal como etiologia. Porém precisamos lembrar que este é um diagnóstico de exclusão, sendo os critérios diagnósticos:

– Cirrose com ascite

– Aumento de Cr maior ou igual a 0,3 mg/dl em 48h ou aumento percentual de Cr>50% em relação a basal

– SEM MELHORA COM REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM ALBUMINA 1G/KG

– Ausência de choque

– Ausência de drogas nefrotóxicas

– Ausência de doença renal parenquimatosa

A paciente estava em uso de diuréticos, com espironolactona em dose alta, e ainda não recebeu teste de expansão volêmica com albumina. Temos, então, 2 fatores confundidores que impossibilita o diagnóstico de SHR. Agora vamos analisar as alternativas:

A – Incorreta. PBE é definida como PMN>250. Nosso paciente possui <250 neutrófilos (130, e nem fizemos a correção pelo número de hemácias -> 1300/250 = 5,2; logo temos aproximadamente 125 neutrófilos), além de que não possui dor abdominal ou febre. Clínica e laboratorialmente incompatível.

B – Incorreta. LRA estagio 1 é definida como aumento de creatinina de 1,5 a 1,9x o basal. No caso, paciente já se apresenta com valor >2x na entrada, o que a classifica como KDIGO II. A redução dos diuréticos é pertinente. Mas, a conduta também não está correta, pois não temos justificativa para prescrever o ATB.

C – Correta. O que sabemos com certeza? Paciente tem aumento entre 2-3x Cr entrada, logo tem LRA KDIGO II. Vamos então suspender os diuréticos e fazer albumina como principal expansor volêmico do paciente cirrótico. Concomitantemente, vamos estar avaliando a responsividade a administração de albumina, caso não ocorra, vamos considerar a presença de critérios para SHR.

D – Incorreta. Como dito anteriormente, sem a expansão volêmica com albumina, ainda é muito cedo para fechar critérios para a síndrome e iniciar tratamento com vasoconstritores esplâncnicos. Grande pegadinha da questão.

Visão do aprovado: Entre as questões de Gastroenterologia comentadas, essa é uma questão difícil que exige calma na hora de responder. Vamos sempre com as informações que temos certeza, sem imaginar a evolução do paciente e o que acreditamos ser o mais provável. Vale relembrar os critérios para SHR (e o principal é não apresentar resposta à expansão volêmica com albumina) e o estadiamento da KDIGO, o mais cobrado nas provas para IRA.

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: C

Unicamp 2021

Mulher, 42a, encaminhada do dermatologista por alteração de exames laboratoriais que realizou em investigação de alergia de pele com prurido e uso eventual de loratadina. Antecedentes pessoais: nega uso de outras medicações e ingere 4 latas de cerveja nos finais de semana. 

Exame físico: IMC= 31kg/m². AST= 51 U/L; ALT= 42 U/L; Fosfatase Alcalina= 369 U/L; GGT= 561 U/L; glicemia de jejum= 110 mg/dL. 

O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:

1. Doença hepática gordurosa não alcoólica associada à síndrome metabólica; orientar hábitos alimentares.
2. Toxicidade por álcool e/ou loratadina; suspender o uso e repetir exames após quatro semanas.
3. Não é possível definir o diagnóstico; prosseguir investigação com biópsia hepática percutânea.
4. Hepatopatia de padrão colestático, realizar exame de imagem e pesquisar anticorpo antimitocôndria.

Comentário:

Vamos começar novamente pelo nosso quadro clínico…

Temos uma mulher, 42 anos, encaminhada do dermatologista por alteração de exames laboratoriais que realizou em investigação de alergia de pele com prurido e uso eventual de loratadina. 

De antecedentes pessoais, ela nega uso de outras medicações e ingere 4 latas de cerveja nos finais de semana. Exame físico: IMC= 31kg/m2 . AST= 51 U/L; ALT= 42 U/L; Fosfatase Alcalina= 369 U/L; GGT= 561 U/L; glicemia de jejum= 110 mg/dL. 

A questão nos traz uma investigação de alterações laboratoriais sem descrever muitos dados clínicos ou mesmo sem ter todos os dados laboratoriais.

Mas o que temos aqui? Uma mulher nova, obesa grau 1, com prurido refratário ao tratamento com antialérgicos, transaminases “tocadas” e canaliculares aumentadas. Em prova sempre que houver um prurido intratável com aumento de canaliculares devemos pensar em colestase (justamente o dado que a questão tenta esconder: não foi fornecida a bilirrubina total e frações). 

Em uma mulher nova é preciso investigar obstrução extra-hepática, como obstrução da via biliar por litíase, mas também sempre lembrar de causas autoimunes, como a Colangite biliar primária (antigamente chamada de cirrose biliar primária, nome modificado pelos estigmas do termo cirrose). 

Revisando um pouco a síndrome ictérica…

Vamos lembrar de dois grandes grupos: doenças hepáticas e doenças biliares. 

O que nos ajuda a diferenciá-las? Transaminases hepáticas (AST e ALT) e canaliculares (FA, GGT). Vemos que nessa paciente há aumento importante das canaliculares em relação às transaminases, o que nos faz pensar principalmente em doenças da via biliar. Pode haver obstrução das vias extra-hepáticas, como coledocolitíase ou autoimunidade, como CBP. 

Em paciente jovem, mulher, com  clínica de icterícia, prurido e fadiga precisamos pensar no quadro clássico de colangite biliar primária e devemos solicitar o anticorpo anti mitocôndria para realizar o diagnóstico. Se positivo, a biópsia teria como função estadiar e informar sobre o prognóstico, se negativo, poderia auxiliar também no diagnóstico diferencial..

Vamos às alternativas:

A – Incorreta. Doença hepática não alcoólica costuma ser assintomática e em casos avançados pode cursar com astenia e desconforto em hipocôndrio direito. Não causa prurido e cursa com aumento mais importante de AST e ALT em relação às canaliculares, porém menor que 4x LSN. Adicionalmente a paciente não preenche critérios para síndrome metabólica (colesterol, dislipidemia, hipertensão, obesidade central…)

B – Incorreta. A paciente faz uso de baixa dose de álcool e não fez consumo exagerado de loratadina, o que por si só já afasta essa alternativa. Além disso, em intoxicação hepática por álcool teríamos aumento de transaminases mais importantes, com TGO (AST) > TGP (ALT).

C – Incorreta. Ainda temos muito a investigar, já que a questão não nos traz muita informação, porém temos pistas do diagnóstico e não iremos direto para um exame invasivo como biópsia hepática percutânea. Em provas e na vida prática dificilmente iremos para métodos diagnósticos invasivos tão rápido, lembrem-se sempre disso!

D – Correta. Apesar da ausência de bilirrubina dentre os exames fornecidos, vemos aumento de canaliculares e prurido e pensamos em colestase. Investigar causas de obstrução das vias biliares extra-hepáticas com exames de imagem e autoimunidade com autoanticorpos é o nosso próximo passo.

Visão do aprovado: entre as questões de gastroenterologia comentadas, essa é uma questão que poderia ser mais completa e fornecer um raciocínio mais linear, fornecendo todos os exames e mais quadro clínico. Porém, com o que nos é fornecido e, principalmente, com as alternativas é possível chegar na resposta correta com certa facilidade. Questão boa para revisar síndrome ictérica com foco para causas menos frequentes como CBP, cada vez mais cobradas. O segredo da questão é lembrar que diante do aumento de enzimas canaliculares temos que pensar em colestase (intra ou extra-hepática) e a partir daí daremos início a investigação adicional. A hipótese de CBP vinha do quadro clássico de mulher jovem, com prurido, fadiga e colestase!

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

USP-RP 2021

Homem, 45 anos, obeso e tabagista, queixa-se de pirose pós prandial associada a regurgitações amargas ha 3 meses. Atribui piora dos sintomas a ingestão de alimentos gordurosos, refrigerantes e bebidas alcoólicas. Alívio parcial com uso de antiácidos. Qual o principal mecanismo fisiopatológico considerando a hipótese diagnóstica mais provável?

1. Aperistalse do corpo do esôfago.
2. Hipersecreção gástrica.
3. Aceleração no esvaziamento gástrico.
4. Relaxamento transitório do esfíncter esofágico.

Comentário:

Entre as questões de Gastroenterologia comentadas, essa é uma questão bem direta, sem muita enrolação.

Estamos diante de um paciente masculino, de meia-idade, obeso e tabagista, que queixa-se de pirose pós prandial associada a regurgitações amargas ha 3 meses. Atribui piora dos sintomas a ingestão de alimentos gordurosos, refrigerantes e bebidas alcoólicas e apresenta alívio parcial com uso de antiácidos. 

Diante de todo esse quadro clínico, devemos pensar em doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) como principal hipótese diagnóstica. E a partir dessa hipótese, a banca questiona qual o principal mecanismo fisiopatológico. Vamos às assertivas?

A – Incorreta. A aperistalse do corpo do esôfago é um achado compatível com o diagnóstico de acalásia. O paciente com acalásia tipicamente refere sensação de conteúdo alimentar retroesternal por dificuldade de relaxamento no esfincter esofágico inferior e consequente dilatação de corpo esofágico com retenção de restos alimentares. A presença de regurgitação e pirose podem estar presentes, mas geralmente esperaríamos o achado concomitante de disfagia. Além disso, o paciente tem epidemiologia clínica para pensarmos em DRGE (obesidade) e a banca não refere epidemiologia para acalásia (como viver em ambiente com Doença de Chagas – apesar de a acalásia ser frequentemente idiopática).

B – Incorreta. A hipersecreção gástrica está associada à presença de um tumor neuroendócrino, a síndrome de Zollinger-Ellison. Uma doença grave caracterizada pela presença de hipersecreção ácida, úlcera péptica grave e tumor(es) de células não-beta do pâncreas, denominados de gastrinoma. Classicamente cursa com epigastralgia em queimação apesar de poder ter regurgitação. Adicionalmente, não esperamos que um paciente com úlcera gástrica tenha como principal mecanismo causador a presença de um gastrinoma, mas sim, uso de anti-inflamatórios não-esteroidais, tabagismo e infecção por H. pylori.

C – Incorreta. A aceleração no esvaziamento gástrico está associada ao uso de medicações (como metoclopramida e domperidona) ou a cirurgias gastrointestinais, como cirurgia bariátrica com by-pass em Y de Roux e Síndrome de Dumping. O fato é que a aceleração no esvaziamento gástrico não cursa com sintomas de regurgitação ou pirose.

A síndrome de dumping, por exemplo, é ocasionada pela passagem rápida do estômago para o intestino, de alimentos com grandes concentrações de gordura e/ou açúcares, em pacientes submetidos a cirurgias gástricas, como a bariátrica e metabólica, como resultado da alteração anatômica do estômago.

Ela ocorre após a ingestão de alimentos ricos em gordura (óleos vegetais e carnes gordurosas) ou em carboidratos simples (doces, leite condensado, mel, chocolates, geléias e refrigerantes), levando a sintomas, como: cefaléia, taquicardia, sudorese, náuseas, fraqueza e diarréia. Estes sinais podem ser precoces (de 30 a 60 minutos após a refeição) ou tardios (de 1 a 3 horas após a refeição).

D – Correta. Um dos mecanismos associados a doença do refluxo gastroesofágico é justamente o relaxamento transitório do esfíncter esofágico, que permite a passagem de conteúdo alimentar e secreção gástrica do estômago para o esôfago, causando os sintomas de pirose e regurgitação, classicamente pós-prandiais (como o paciente referiu no quadro clínico).

Visão do aprovado: Questão simples de DRGE, bastava reconhecer o mecanismo fisiopatológico: retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, e porque isso acontece? por falha no fechamento do esfíncter esofágico inferior (ou seu relaxamento transitório).

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

SUS 2021

Paciente de 65 anos, tabagista ativo e etilista, com história de dificuldade de deglutição de carne vermelha, associada a queixa de pirose e queimação retroesternal, iniciado inibidor de bomba de prótons e orientada interrupção do tabagismo, ajuste de dieta e medidas antirrefluxo. Após dois meses, o paciente retorna com perda ponderal de 8 kg e progressão do distúrbio de deglutição para alimentos pastosos. 

A conduta preconizada pelas diretrizes atuais, nesse momento, é:

1. Aumentar ou trocar o inibidor de bomba de prótons.
2. Associar bromoprida ao tratamento atual.
3. Realizar um ultrassom hepático.
4. Realizar uma endoscopia digestiva alta.
5. Associar vitamina B12 ao tratamento atual.

Comentário:

Paciente de 65 anos, tabagista e etilista, com história de pirose/queimação retroesternal, associada a dificuldade de deglutição de carne vermelha (disfagia para sólidos) Orientado sobre medidas comportamentais antirrefluxo, cessação de tabagismo e início de inibidor de bomba de prótons (IBP).

Você concorda com essa abordagem?

Estamos frente a um caso de sintomas dispépticos. Nessas situações devemos sempre buscar sinais de alerta que indicariam a necessidade de um exame complementar (Endoscopia Digestiva Alta – EDA).

Quais seriam esses sinais de alarme (red flags)?

• Anemia Ferropriva
• Anorexia
• Disfagia
• Sangramento Gastrointestinal
• Perda ponderal significativa não intencional
• Idade acima de 50 anos
• Icterícia
• Massa Abdominal
• História prévia de neoplasia abdominal

Nosso paciente já tem dois sinais de alarme: Idade e disfagia. Portanto já teria indicação de EDA desde o momento inicial

Mas bem, isso não foi feito. Ele retorna após dois meses com progressão da disfagia (agora para alimentos pastosos) e perda ponderal não intencional de 8kg – mais um red flag!

Não há dúvidas de que a conduta mais adequada neste momento é a realização da EDA!

Dado histórico de etilismo e tabagismo, disfagia progressiva e emagrecimento, neoplasia de esôfago é uma das principais suspeitas

E as demais?

A – Incorreta. Se tivéssemos paciente jovem, sem sinais de alerta, poderíamos considerar essa abordagem. Porém não é o caso.

B – Incorreta. A Bromoprida é um pró-cinético que costuma ser adicionado ao tratamento padrão em pacientes com sintomas do tipo dismotilidade (saciedade precoce, distensão abdominal, etc), normalmente em 3 tomadas diárias, 30 minutos antes das principais refeições.

C – Incorreto. Ultrassom hepático?  Com qual finalidade? Não temos massa em topografia hepática ou sinais de colestase que poderiam denotar necessidade desse exame.

D – Correta!

E – Incorreta.  Em casos de gastrite crônica auto-imune pode haver deficiência de B12 com necessidade de reposição. Não temos nada que nos direcione para esse diagnóstico como presença de outras condições autoimunes associadas, anemia macrocítica (sintomas anêmicos) ou acometimento neurológico periférico.

Visão do aprovado: Paciente com mais de 50 anos, etilista e tabagista, com disfagia: acende um sinal na cabeça para neoplasia né? Desde o início já poderíamos ter indicado a EDA.

Grave os sinais de alarme dos sintomas dispépticos! Isso sempre cai em provas!

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

E aí, o que achou das questões de Gastroenterologia comentadas?

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É isso galera! Esperamos que tenham gostado das 5 questões de Gastroenterologia comentadas. Até a próxima!