5 questões de Imunologia comentadas

Esse papo não é novo: aqui no blog, já falamos bastante sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é preparação para a residência médica. Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje continuamos nossa série e trouxemos 5 questões de Imunologia comentadas pra você testar seu conhecimento, e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

Unicamp 2021 – Homem, 54a, procura alergista com histórico de urticária e angioedema há oito anos. Relata episódios recorrentes de início súbito, poucos minutos após o uso de algumas medicações como dipirona, diclofenaco, ibuprofeno, que usa para lombalgia crônica. 

A conduta correta é:

A. Solicitar a dosagem de IgE para drogas anti-inflamatórias e liberar o uso daquelas com IgE específica negativa.

B. Prescrever paracetamol, pois sua estrutura molecular é diversa dos anti-inflamatórios, diminuindo a chance de reação adversa cruzada.

C. Orientar este paciente que o risco de reação grave e morte é quase inexistente e com isso tranquilizá-lo e liberar o uso esporádico de anti-inflamatórios.

D. Liberar o uso de inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 (cox-2), após teste de provocação oral.

Comentário

Vamos começar pelo que chama a atenção em nosso enunciado.

Temos um homem, de 54 anos, que procura um alergista com histórico de urticária e angioedema há oito anos. Relata episódios recorrentes de início súbito, poucos minutos após o uso de algumas medicações como dipirona, diclofenaco, ibuprofeno, que usa para lombalgia crônica. 

Ou seja, temos um paciente que sempre que exposto a certos medicamentos desenvolve urticária e angioedema de forma aguda. Parece ser uma reação medicamentosa bem estabelecida. E por mais que o paciente refira os sintomas há 8 anos, trata-se de um quadro extremamente grave, que pode evoluir conforme exposição constante para quadros de anafilaxia grave ou até choque anafilático, com hipotensão, edema de glote e obstrução de via aérea, podendo levar a insuficiência respiratória.

A melhor forma de tratar a longo prazo este paciente é eliminando os fatores precipitantes e evitar novos quadros! Para isso, o ideal é entender exatamente quais são todos os medicamentos que desencadeiam a reação alérgica e realizar um teste de provocação oral. Este teste é realizado em ambiente hospitalar e o paciente recebe doses baixas dos medicamentos ou alimentos suspeitos e tem seus sinais e sintomas vigiados e tratados de forma controlada. Assim, é possível ter certeza de quais são os gatilhos para a reação alérgica e quais são opções de medicações que o paciente pode usar sem correr risco.

A. Incorreta. A resposta alérgica é imunomediada por mastócitos e liberação de IgE, porém a presença de IgE específica no soro ou testes cutâneos de hipersensibilidade imediata positivos podem ser detectados para um número limitado de AINE.

B. Incorreta. Ainda não sabemos quais estruturas químicas geram a reação no indivíduo e por mais que o paracetamol seja de um subgrupo diferente da dipirona, ibuprofeno e diclofenaco, ele também deve passar por teste de provocação oral antes da liberação para uso.

C. Incorreta. O risco de morte existe e deve ser frisado com o paciente.

D. Correta. Se liberado pelo teste de provocação oral, poderá ser usado seguramente pelo paciente.

Visão do aprovado: questão de dificuldade moderada que exige conhecimento mais aprofundado sobre o manejo crônico de um doente com angioedema e urticária, não o tratamento agudo que estamos acostumados. Válida para relembrar o teste de provocação oral, forma mais segura de liberar medicamentos sem risco de reação. Apesar da “complexidade” da questão, ela poderia ser resolvida por bom senso.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: D

Questão 2

SCMSP 2017 – Com relação à urticária, assinale a alternativa correta:

A. 40-50% da população terá ao menos um quadro durante a vida.

B. Urticárias agudas têm duração inferior a 8 semanas.

C. A urticária é uma dermatite difusa, caracterizada por pústulas eritematosas e pruriginosas.

D. O angioedema é caracterizado pelo edema da derme profunda e do tecido celular subcutâneo.

E. A forma mais frequente de urticária física é secundária ao calor.

Comentário

Moçada, questãozinha que exigia um conhecimento mais específico quanto as reações dermatológicas. Para melhor compreensão, vamos entender de vez as principais diferenças entre urticária e angioedema. 

As lesões urticariformes são marcadas por placas circunscritas, elevadas, eritematosas, com frequente palidez central; são intensamente pruriginosas. Consideramos um quadro agudo quando sua duração for inferior a 6 semanas.

Já o angioedema é um edema intenso da derme profunda e subcutâneo, podendo frequentemente atingir a mucosa. Em sua clínica, a dor supera o prurido. E dura no máximo até 72 horas.

A. Incorreta.

B. Incorreta.

C. Incorreta.

D. Correta.

E. Incorreta. 

Visão do aprovado: pessoal, questões como essas estão cada vez mais frequentes em provas. Aproveitem também para ver imagens dessas e das principais patologias dermatológicas, isso também tem caído muito nas últimas provas. 

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: D

Questão 3

USP-SP 2019 – Mulher, 25 anos de idade, comparece ao ambulatório de clínica médica geral encaminhada da unidade básica de saúde, pois desde os 15 anos de idade tem sinusites de repetição (aproximadamente quatro no último ano) e uma internação por pneumonia. Apresentou também diversos episódios de diarreia sempre com exames coproparasitológicos positivos para Giárdia. Traz consigo tomografia computadorizada de tórax que demonstra bronquiectasias. Qual alternativa traz o principal grupo de doenças a ser investigado e os exames que devem ser solicitados?

A. Imunodeficiência de CD4 e dosagem de imunoglobulinas.

B. Imunodeficiência celular e imunofenotipagem de linfócitos T, B e NK.

C. Deficiência de fagócitos e imunofenotipagem de linfócitos NK.

D. Imunodeficiência humoral e dosagem de imunoglobulinas.

Comentário

Mulher jovem que apresenta, desde os seus 15 anos, sinusites de repetição, um episódio de pneumonia com necessidade de internação hospitalar e múltiplos episódios de giardíase. Isso não é normal, não é?

Frente a quadros de infecções de repetição em pacientes jovens, devemos pensar em imunodeficiências. O tipo de infecção consegue nos direcionar a grupos mais prováveis de doenças e é justamente isso que a questão nos pergunta.

O que há em comum entre sinusite e giardíase? Ambas acometem mucosas!

E qual é o principal tipo de imunidade relacionada a mucosas? Humoral (lembra das IgAs e IgGs presentes nas mucosas?)!

Vamos às alternativas:

A.  Incorreta. Imunodeficiência de CD4 é um defeito de imunidade celular. Essas imunodeficiências são caracterizadas por infecções progressivas e recorrentes por vírus “benignos”, patógenos intracelulares oportunistas e fungos. Pense no paciente portador de HIV, fase AIDS – esse é o perfil! Microrganismos típicos são CMV, EBV, micobactérias, Cyptococcus e Pneumocystis. A dosagem de imunoglobulinas não faria o diagnóstico dessa condição, precisaríamos de uma contagem de CD4.

B. Incorreta. Novamente, aqui o quadro seria como o descrito na alternativa A. No caso de suspeita de imunodeficiência celular buscaremos contagem de número absoluto e percentual dos diversos subtipos de linfócitos (T, B e NK) e poderíamos pesquisar a funcionalidade de células T.

C. Incorreta. Na deficiência de fagócitos o quadro corresponderia ao de defeito da imunidade celular. Os defeitos específicos de células NK podem se apresentar, adicionalmente, com infecções severas e fulminantes por vírus da família herpesviridae.

D. Correta. Deficiência da imunidade humoral se apresenta com sinusopatia recorrente, infecções gastrointestinais crônicas e meningites. Patógenos que causam infecções nesses pacientes incluem bactérias encapsuladas, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis, Giardia, Cryptosporidia e Campylobacter.

Visão do aprovado: questão difícil! Grave que imunodeficiências celulares se assemelham ao paciente HIV em fase AIDS, algo que está mais próximo do nosso conhecimento. Outro link mental essencial: infecções de vias aéreas e TGI de repetição devem lembrar imunodeficiências humorais!

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: D

Questão 4

USP-SP 2020 – Mulher de 38 anos de idade refere quadros de infecções de vias aéreas superiores recorrentes há cinco anos. Está sempre com secreção nasal espessa amarelada e utiliza antibióticos frequentemente. Nos últimos dois anos também apresentou duas pneumonias documentadas e tratadas com antibióticos. Há seis meses com diarreia crônica, tendo perdido sete quilos. Ao exame clínico apresenta-se emagrecida e com linfoadenopatia cervical indolor. Traz consigo sorologia para o vírus HIV que é negativa. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

A. Doença Granulomatosa Crônica.

B. Neutropenia cíclica de início tardio.

C. Imunodeficiência Comum Variável.

D. Deficiência do fator C4.

Comentário

Temos uma paciente na 3ª década de vida com quadro de IVAS + sinusite (secreção nasal espessa amarelada) + pneumonias, com uso de ATB frequente; diarreia crônica, perda ponderal e linfadenopatia, com HIV negativo (principal hipótese a ser descartada).

E qual a principal imunodeficiência primária com sintomatologia entre 2ª e 3ª década de vida (os sintomas da paciente se iniciaram aos 33 anos)? Imunodeficiência Comum Variável, não vacila! Deficiência importante de IgG e níveis baixos de IgA e/ou IgM associado a resposta insuficiente ou ausente à infecção ou imunização, na ausência de outra causa de imunodeficiência. 

Olhando as outras alternativas:

A. Incorreta. A doença granulomatosa crônica teria início precoce e propensão a formação de granulomas, abscessos e linfadenite associados à infeccções bacterianas e fúngicas graves; ocorre por um defeito genético que resulta na inabilidade dos fagócitos de destruir certos microorganismos.

B. Incorreta. A neutropenia cíclica teria descrição de períodos de neutropenia (geralmente a cada 3 semanas) com propensão a infecção oportunistas, mais comumente detectada em crianças, mas pode ocorrer na idade adulta. É uma desordem genética relacionada com a elastase neutrofílica.

C. Correta. Conforme discutido.

D. Incorreta. Deficiência do fator C4, com inibição da via clássica do complemento, apresentaria doenças piogênicas e autoimunes mediadas por imunocomplexos (LES, por exemplo).

Visão do aprovado: vejam, questão interessante. Temos uma mulher de 38 anos com infecções recorrentes! Pneumonias, diarreia crônica… na sua prática, o que você vai pensar de imediato? Infecção por HIV, galera! Imunodeficiência adquirida! Ok, mas neste caso nós excluímos esta doença — temos teste negativo! Sendo assim, devemos pensar em uma imunodeficiência primária! E aí marcamos pela clínica e pela epidemiologia. Imunodeficiência comum variável em que temos uma alteração na produção de imunoglobulinas G por falta de diferenciação de linfócitos B. IDP não cai sempre, mas quando cai, são poucos conceitos cobrados, e sempre os mesmos! Vale a pena dar uma passada de olho no assunto, pode ser um diferencial! Além disso, sempre lembrar de descartar causas adquiridas! 

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: C

Questão 5

SURCE 2021 – Mulher, 20 anos, com história de asma intermitente, sem uso de medicamentos regularmente, foi levada à Unidade de Pronto Atendimento pelos familiares por apresentar prurido cutâneo e eritema de face e de tórax anterior há cerca de 1 hora. Há 30 minutos iniciou edema de lábios, acompanhado de tontura e náuseas. 

Ao exame físico: estado geral regular, hipocorada (2+/4+), ECG 15, Temperatura 37,2°C; ausculta cardíaca: sem alterações, PA 70 x 40 mmHg em membros superiores e FC 110 bpm; Pele: placas eritematosas e edematosas com leve palidez central em tronco e membros superiores e eritema e edemas periocular bilateral e labial; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular universal com sibilos inspiratórios difusos, FR 32 ipm e SatO2 87% em ar ambiente; Extremidades: pulsos finos com enchimento capilar maior que 5 segundos. 

A paciente foi encaminhada para sala de monitorização cardíaca, iniciadas suplementação de oxigênio e expansão volêmica com solução isotônica. 

LEGENDA: ECG: escala de coma de Glasgow; PA: pressão arterial; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; SatO2: saturação de oxigênio.

A. metilprednisolona 125mg e adrenalina 0,3 mg, ambos via endovenosa.

B. ceftriaxona 2g e noradrenalina 0,05 mcg/kg/min, ambos via endovenosa.

C. manter paciente em posição supina e adrenalina 0,3 mg via intramuscular.

D. metilprednisolona 60mg via endovenosa e fenoterol 20 gotas via inalatória.

Comentário

Mulher jovem com história de asma é encaminhada ao pronto socorro com história de manifestações alérgicas iniciadas há 1 hora, incluindo prurido cutâneo, edema de lábios, tontura e náuseas.

No exame físico, percebe-se lesões sugestivas de urticária (placas eritematosas com centro pálido), angioedema em lábios e pálpebras, presença de sibilos inspiratórios difusos e taquipneia (caracterizando um quadro de broncoespasmo), além de hipotensão, pulsos finos e perfusão periférica ruim (choque).

Estamos diante de um quadro de anafilaxia, uma reação sistêmica grave com evolução rápida (de minutos a horas), relacionada a uma reação de hipersensibilidade do tipo 1 mediada por IgE após exposição a um alérgeno. Nesses casos, a droga de escolha é a adrenalina intramuscular.

A. Incorreta. O uso de corticoides, como a Metilprednisolona, na anafilaxia é questionável. Seu objetivo é diminuir a incidência de reações tardias, não tendo efeito no quadro imediato. Fora isso, a via de administração da adrenalina é IM e não EV!

B. Incorreta. Não há motivos para início de antibioticoterapia, pois não há choque séptico e sim anafilático.

C. Correta. Manter o paciente em posição supina, elevando os membros inferiores, realizar expansão volêmica e administrar adrenalina 0,3-0,5 mg por via intramuscular é a conduta correta na anafilaxia.

D. Incorreta. O uso de corticoides na anafilaxia não é um consenso. O beta2 agonista de curta duração pode ser utilizado no tratamento do broncoespasmo, porém não é a conduta imediata, mais importante. A adrenalina é essencial!

Visão do aprovado: questão bacana e muito batida em provas de residência que solicita do aluno o conhecimento sobre a conduta emergencial em casos de anafilaxia. Só com a informação de que devemos proceder à administração de adrenalina IM, poderíamos chegar à resposta. Não dá pra errar, galera!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

E aí, o que achou das questões de Imunologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!