5 questões de Medicina Cardiologia comentadas

Esse papo não é novo: aqui no blog, já falamos bastante sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é preparação para a residência médica. Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje continuamos nossa série e trouxemos 5 questões de Medicina Cardiologia comentadas pra você testar seu conhecimento, e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

SCMSP 2021 – Um homem de 75 anos de idade, com antecedente de IAM há cinco anos, que se encontra no ambulatório, refere cansaço ao  caminhar um quarteirão. Relata, ainda, que dorme com três  travesseiros à noite, pois suas  pernas  têm inchado  nos  últimos  meses. Nega dor torácica. Faz uso de AAS 100mg/dia e atorvastatina 40mg/dia. Levou consigo exames laboratoriais realizados por conta própria: HbA1C 7%; glicemia de jejum 109 mg/Dl; creatinina 0.9 mg/Dl; ureia 31 mg/Dl; Na 136; K4,2; e hemograma sem alterações. Possui ecocardiograma realizado há seis meses, que demonstra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 33%. 

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a prescrição mais adequada, tendo em vista as evidências de diminuição de mortalidade.

A. Hidroclorotiazida, enalapril e espironolactona.

B. Anlodipino, carvedilol e furosemida.

C. Anlodipino, enalapril e furosemida.

D. Enalapril, carvedilol e espironolactona.

E. Hidroclorotiazida, anlodipino e carvedilol.

Comentário

Esta é uma prova muito peculiar: extensa! Portanto, preste atenção no comando de voz da questão antes de ler todo o enunciado — isso te poupa um tempo precioso durante a resolução. 

Olha só, a banca pede qual alternativa tem a prescrição mais adequada com evidência de diminuição da mortalidade. E entre as alternativas vemos medicações de uso cardiovascular.

A história nos trás um homem, de 75 anos, com doença coronariana (IAM há 5 anos), com cansaço aos grandes esforços (caminhar um quarteirão). Adicionalmente, ele refere que dorme com três travesseiros à noite (ortopneia) e tem edema de membros inferiores.

Se levarmos em conta só os critérios clínicos, nossa principal suspeita já seria de Insuficiência Cardíaca (mesmo sem que o paciente complete os critérios de Framingham, mas ainda não realizamos o exame físico). A realização do ecocardiograma com uma fração de ejeção reduzida (33%) fecha o diagnóstico e é totalmente compatível com a progressão de uma doença coronariana (principal causa de IC junto com hipertensão arterial).

Logo, a banca quer saber qual a lista de medicamentos que têm impacto na diminuição da mortalidade na ICFER. (IC com fração de ejeção reduzida)

Sabemos que a melhora dos sintomas pode ser alcançada com diuréticos, beta-bloqueadores, inibidor do sistema renina-angiotensina (inibidor da enzima conversora da angiotensina [iECA], bloqueador do receptor da angiotensina II de agente único [BRA] ou inibidor da neprilisina do receptor da angiotensina), dapagliflozina (a inibidor do co-transportador de sódio-glicose 2 [SGLT2], mesmo em pacientes não diabéticos), hidralazina mais nitrato, digoxina e antagonista do receptor de mineralocorticóide (como a espironolactona).

Mas somente algumas dessas drogas tiveram impacto em redução de mortalidade: betabloqueador (succinato de metoprolol, bisoprolol ou carvedilol), inibidores da ECA (semelhante ao BRA), dapagliflozina (um inibidor de SGLT2), hidralazina em associação com nitrato e antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona). 

Perceba que a maioria das drogas com impacto na sobrevida são aquelas que têm impacto sobre o remodelamento cardíaco (inibindo-o).

Então vamos dar uma olhada nas alternativas:

A.  Incorreta. Hidroclorotiazida não tem impacto na mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca, a despeito do seu impacto relacionado à hipertensão (medicamento de primeira linha). Adicionalmente, os diuréticos de escolha no paciente com insuficiência cardíaca são os diuréticos de alça (como a furosemida) e os poupadores de potássio por bloqueio de receptor mineralocorticoide. Isso porque, nesses pacientes o grande problema está relacionado com a mobilização de volume, a furosemida, por exemplo, não é um bom agente hipotensor porque tem pouco efeito sobre a resistência vascular periférica, mas consegue mobilizar mais água do terceiro espaço. Já a hidroclorotiazida tem um efeito melhor como hipotensor, com o tempo seu efeito sobre o volume circulante efetivo se estabiliza (por isso, é mais usado no contexto de hipertensão).

B. Incorreta. O Anlodipino é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, droga de primeira linha no controle da hipertensão, mas sem impacto sobre a mortalidade da IC. A furosemida é excelente no controle sintomático destes pacientes, mas os estudos não comprovaram benefício sobre a mortalidade.

C. Incorreta. Anlodipino e furosemida não exercem impacto sobre a mortalidade, como explicado acima. 

D. Correta. Enalapril (iECA), carvedilol (beta-bloqueador) e espironolactona (antagonista do receptor de mineralocorticoide, diurético poupador de potássio), são as 3 drogas reconhecidamente relacionadas com a diminuição na mortalidade por IC (ao longo dos anos surgiram outras, mas essas continuam representando o pilar terapêutico). De maneira geral, o beta-bloqueador e o iECA devem ser instituídos até para pacientes assintomáticos (estágio B), a espironolactona entra como um adjuvante a partir do estágio C, quando os pacientes começam a ficar sintomáticos (Especialmente NYHA II, III e IV)..

E. Incorreta. Hidroclorotiazida e anlodipino não exercem impacto sobre a mortalidade na insuficiência cardíaca, mas sim sobre a hipertensão arterial sistêmica.

Visão do aprovado: galera, presta sempre atenção na voz de comando da questão. Neste caso, a banca queria os medicamentos com impacto na sobrevida por IC. Os 3 clássicos são iECA (e BRA como similar), espironolactona e betabloqueador, sendo que para esse último só há estudos comprovando a eficácia do carvedilol, succinato de metoprolol – e não tartarato, e bisoprolol. Não confunda com os medicamentos com impacto na hipertensão arterial sistêmica (anti-hipertensivos de primeira linha: diuréticos tiazídicos, iECA/BRA, e bloqueador de canal de cálcio.

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: D

Questão 2

IAMSPE 2021 – Caso hipotético para as questões 2 e 3:

Um paciente de 28 anos de idade, branco, com IMC de 24 kg/m², sem antecedentes prévios, procurou atendimento em UBS, pois, em um exame admissional, fora constatada uma PA de 170 x 100 mmHg. Negou história familiar de hipertensão arterial e doenças prévias. Ao exame físico na UBS, tinha PA de 200 x 100 mmHg e estava assintomático, sem outras alterações.

Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta de tratamento para o paciente.

A. Encaminhar ao pronto-socorro para uso de nitroprussiato de sódio.

B. Iniciar medidas de orientação dietética e atividade física e retomar avaliação em um mês.

C. Iniciar medidas de orientação dietética e uso de losartan 50 mg (duas vezes ao dia), reavaliando-o em quatro semanas.

D. Iniciar medidas de orientação dietética e uso de losartan 50 mg (duas vezes ao dia) e hidroclorotiazida 25 mg (uma vez ao dia), reavaliando-o em quatro semanas.

E. Iniciar medidas de orientação dietética e uso de benzodiazepínico, reavaliando-o em quinze dias.

Comentário

Paciente jovem, com duas aferições pressóricas em momentos diferentes com registros de hipertensão (cuja média de 185×100 o classifica em estágio 2 pela última Diretriz da American Heart Association e estágio 3 pela nova Diretriz Brasileira, lançada em 2020). O fato é que, independentemente da diretriz utilizada, ele tem recomendação de tratamento não só com alterações de dieta e hábitos de vida, mas também com duas classes de anti-hipertensivos de primeira linha:

• Inibidor da enzima Conversora de Angiotensina (iECA) – Sendo iECA ou BRAA;
• Bloqueador de receptor de angiotensina II (BRA II) – sendo iECA ou BRA;
• Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC);
• Diuréticos Tiazídicos.

Lembrando que B-bloqueador não é primeira linha. E deve ser usado quando além de HAS, existe outra doença que indique seu uso (insuficiência coronariana, tremor essencial, enxaqueca, insuficiência cardíaca).

Mas a banca nem nos manda escolher entre os anti-hipertensivos e seus efeitos colaterais, ela só quer saber nossa conduta. Então vamos lá:

A. Incorreta. Não estamos diante de uma crise hipertensiva, lembre-se que os valores numéricos não são o suficientes para determinar uma crise (urgência ou emergência hipertensiva), mas sim a presença (emergência) ou risco (urgência) de lesão em órgãos-alvo. Apesar desse paciente apresentar um risco crônico de lesão de órgão-alvo, o diagnóstico foi um achado ambulatorial. E além disso, o tratamento proposto nessa afirmativa (nitroprussiato de sódio – droga endovenosa) seria indicado em contexto de emergência hipertensiva com lesão evidente de órgão-alvo, que nosso paciente claramente não está apresentando. 

B. Incorreta. A conduta está correta (dieta e atividade física com avaliação em 1 mês), mas não é o suficiente diante do estágio pressórico ao diagnóstico.

C. Incorreta. Como dito, diante desses níveis pressóricos, a recomendação é início de duas drogas anti-hipertensivas.

D. Correta. Recomendado mudança no estilo de vida + início de duas drogas de primeira linha, com reavaliação após 4 semanas.

E. Incorreta. Apesar de essa conduta já ter acontecido na prática, nós esperamos do fundo de nossos corações que nossos alunos não tenham marcado essa alternativa indicando uso de benzodiazepínicos. 

A meta pressórica é 130x80mmHg. Assim, vamos aprofundar alguns conceitos e entender o que a diretriz ACC / AHA 2017 diz sobre o tratamento:

– A terapia não farmacológica exclusiva é recomendada para aqueles com:

PA elevada – sem critério diagnóstico (PA sistólica entre 120-129 mm Hg e PA diastólica <80 mm Hg)  

Ou hipertensão estágio 1 (PA sistólica entre 130-139 mm Hg ou PA diastólica entre 80-89 mm Hg) E um risco cardiovascular de 10 anos <10%.

– O tratamento não farmacológico e medicamentoso é recomendado para aqueles com:

PA ≥130 / 80 mm Hg e

Doença cardiovascular clínica ou um risco cardiovascular de 10 anos ≥10% para uma meta de PA de <130/80 mm Hg.

E também para aqueles:

Sem doença cardiovascular e um risco cardiovascular de 10 anos de <10% para hipertensão estágio 2 (≥140 / 90 mm Hg).

– Adultos com hipertensão estágio 2 e PA média 20/10 mm Hg acima de sua meta de PA (nosso paciente) devem ser tratados com uma combinação de dois medicamentos anti-hipertensivos de primeira linha de classes diferentes.

Visão do aprovado: paciente jovem, com duas aferições pressóricas em momentos diferentes com registros de hipertensão (estágio 2 / 3). Tem recomendação de tratamento não só com alterações de dieta e hábitos de vida, mas também com duas classes de anti-hipertensivos de primeira linha: iECA ou BRA +/- BCC +/- Diuréticos Tiazídicos. Lembrando que B-bloqueador não é primeira linha. 

Relembrando:

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: D

Questão 3

UFRJ 2017 – O fator que indica hospitalização e avaliação extensa diante de quadro de síncope é:

A. Diabetes mellitus.

B. Palpitação no momento da crise.

C. Prolapso de válvula mitral.

D. Hipertensão arterial.

Comentário

Pessoal, temos uma série de fatores que são importantes para serem avaliados quando da ocorrência de síncope. Primeiramente, devemos estabelecer se ela tem ou não origem cardíaca. Sendo de origem cardíaca, alguns elementos da história e do exame físico devem ser avaliados, em especial os denominados RED FLAGS. Entre os ditos red flags, temos:

• Presença de palpitação
• Síncope associada ao exercício
• Presença em posição supina (mesmo deitada)
• História familiar de morte súbita
• História de miocardiopatia (ex: cardiopatia chagásica) conhecida, valvopatia (ex:estenose aórtica)
• Presença de IC (principalmente se Fe<35%)
• Hipotensão (PAS<90mmHg),
• Bradicardia (FC<40 bpm)
• Alterações prévias ou novas no ECG (bloqueios fasciculares, achados isquêmicos, ritmos não-sinusais ou alteração de QT)
• Dispneia ou dor torácica
• Síncope padrão  desliga-liga  (uma súbita  perda de consciência, sem pródromos, com retorno súbito e sem sequelas, muitas vezes sem lembranças do decorrido)
• Anemia com Hb<9

No caso em questão, o fator que indica hospitalização e avaliação extensa  é a presença de palpitação no momento da crise. Vamos entender melhor. Segundo Harrison, a síncope é uma perda súbita e transitória da consciência, que pode ser dividida em três grupos: síncope reflexa ou vasovagal, hipotensão ortostática (ambas essas neuromediadas) e as de origem cardiogênica. A síncope reflexa é aquela que resulta da perda esporádica dos reflexos autonômicos que fazem os vasos contraírem, represando mais sangue nos vasos, com diminuição da circulação de sangue no cérebro, levando à perda de consciência, sendo sempre precedida por pródromos como lipotimia, flush facial, vertigem e relacionada a episódios de exposição ao calor, aglomeração ou fadiga excessiva. 

Já na hipotensão ortostática, esses reflexos autonómicos estão prejudicados cronicamente. A síncope de origem cardiogênica é a mais preocupante, pois pode estar relacionada a algum fator que predisponha a morte súbita. Vamos às alternativas?  

A. Incorreta. A presença de DM, apesar de ser importante para o manejo de fatores de risco cardiovasculares ou mesmo ser uma possível causa para episódios de disautonomia em casos mais avançados, não é indicação para internar um paciente com relato de síncope. Mas claro, se ele é diabético, garanta que ele não teve na verdade uma hipoglicemia iatrogênica que possa ter levado a uma perda de consciência!

B. Correta. Exatamente. A presença de palpitação pode ser um indicativo de que o paciente apresenta um quadro de arritmia importante, o qual deve ser investigado prontamente em razão do plausível risco de malignidade

C. Incorreta. Prolapso de valva mitral, apesar de ser um preditor futuro para ocorrência de insuficiência mitral, não está relacionado à maior ocorrência de síncope ou arritmias malignas isoladamente. Não é, portanto, um fator que por si gera necessidade de internação no paciente com síncope.

D. Incorreta. Assim como o DM, a presença de HAS é significante para o manejo clínico do risco cardiovascular, mas não é importante para o manejo da síncope.

Visão do aprovado: muitos pacientes chegam no PS com queixa de síncope, assim como na prova. Nesses casos, saber reconhecer o paciente que necessita de maior atenção pelo mecanismo subjacente à síncope é o “pulo do gato”. Lembrem-se, síncopes de origem cardíaca, em sua grande maioria, são a principal causa de internação nesses quadros.

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: B

Questão 4

USP-RP – Homem de 58 anos apresentou dor súbita e intensa em face anterior do tórax irradiada para o pescoço com início há 2 horas e com pouca melhora 1 hora após uso de analgésico oral. Foi submetido a cineangiocoronariografia para estratificação de doença arterial coronariana aterosclerótica no dia anterior. Refere ser tabagista e hipertenso de longa data e nega outras comorbidades. A radiografia de tórax e o eletrocardiograma feitos na sala de emergência do hospital são demonstrados nas figura abaixo. A pressão arterial é de 160 x 110 mmHg, e a frequência cardíaca de 98 bpm. Qual a conduta mais adequada?

A. Angiotomografia de aorta.

B. Fibrinolítico endovenoso.

C. Cateterismo cardíaco.

D. Ecocardiograma transtorácico.

Comentário

Veja bem. A questão nos apresenta um caso clínico de um paciente de 58 anos que apresenta dor súbita em face anterior de tórax com irradiação para o pescoço há 2 horas, com pouca melhora com uso de analgésico oral um dia após a realização de um cateterismo para a estratificação de uma possível doença coronariana. Note, porém , que a banca não menciona qualquer intervenção como a colocação de um stent ou um laudo confirmando o diagnóstico de doença arterial coronariana, tornando esse diagnóstico menos provável. 

Além disso, o paciente é hipertenso e tabagista. Ao olharmos o Rx de tórax, evidenciamos um provável alargamento do mediastino (caracterizado por um tamanho superior a 8cm) e cardiomegalia enquanto o ECG mostra apenas alterações difusas da repolarização ventricular, compatíveis com uma sobrecarga ventricular esquerda. Repare que não há nenhum sinal sugestivo de isquemia aguda. 

Agora é hora de juntar as peças do quebra-cabeça. Em um paciente portador de hipertensão e tabagista, apresentando dor torácica com irradiação para o pescoço um dia após a realização de um cateterismo nos leva a pensar em uma complicação deste procedimento. Como o diagnóstico de síndrome coronária aguda é menos provável, temos que pensar em diagnósticos alternativos como dissecção aguda de aorta (compatível com o quadro clínico e Rx) ou tamponamento cardíaco (outra complicação que pode ocorrer após o cateterismo, porém manifesta-se de forma mais aguda e, em questões de prova, geralmente com a tríade de beck presente – hipofonese de bulhas, turgência jugular e hipotensão). Repare que o paciente apresenta uma clínica mais compatível com um quadro de dissecção de aorta, e a dor irradiada para o pescoço pode representar uma extensão da dissecção para os vasos que emergem do arco aórtico. Vamos às alternativas:

A. Correta. Se pensamos em dissecção de aorta em um paciente ESTÁVEL, precisamos realizar um exame de imagem para a confirmação diagnóstica. No caso, uma angiotomografia de tórax nos fornecerá o local de acometimento da dissecção bem como sua classificação (Stanford A ou B), o que implicará no tratamento. 

B. Incorreta. Só pensaríamos na realização de um fibrinolítico endovenoso caso estivéssemos diante de um paciente com diagnóstico de IAM com supra de ST (podendo também ser realizado a angioplastia) ou um tromboembolismo pulmonar com sinais de instabilidade hemodinâmica. Não é o caso da questão. Além disso, pare pra pensar: já pensou se você faz um trombolítico em um paciente com dissecção aguda de aorta? O risco de um evento catastrófico é REAL. Não vamos comer essa bola, certo?

C. Incorreta. Só realizaríamos um cateterismo cardíaco se houvesse evidência de síndrome coronariana aguda com indicação de realização do mesmo. Não é o caso. O nosso paciente, inclusive, já realizou um CATE sem nenhuma menção a doença arterial coronariana. 

D. Incorreta. O ecocardiograma transtorácico poderia ser utilizado em duas situações: 

1) Se o nosso paciente apresentasse um quadro de dissecção de aorta com instabilidade hemodinâmica, o que impediria o transporte do mesmo até a sala da radiologia para realização da angio-TC pelo risco de complicações. Mesmo assim, o mais indicado seria o ecocardiograma transesofágico por sua maior sensibilidade e especificidade (alô, Djon!); 

2) Se a nossa suspeita diagnóstica fosse de um tamponamento cardíaco, o que também não é o caso. 

Visão do aprovado: dor torácica típica = sempre fazer radiografia de tórax. Veio alargado? Pensar em dissecção de aorta!

Além disso, vamos aproveitar pra relembrar as indicações de tratamento: 

– Stanford A: acometimento de aorta ascendente. Tratamento utilizado geralmente é cirúrgico. 

– Stanford B: não acomete a aorta ascendente. O tratamento utilizado geralmente é medicamentoso, com algumas exceções (dor persistente que não melhora com analgésicos, progressão do tamanho dissecção, comprometimento de ramos maiores da aorta, sangramento pra cavidade pleural, desenvolvimento de aneurisma sacular, entre outras) 

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: A

Questão 5

UFRJ 2020 – Pode-se afirmar que este ECG é compatível com um paciente que, ao exame físico, apresenta:

A. pulso em martelo d’água

B. ritmo cardíaco irregular

C. desdobramento fixo B2

D. hipofonese de bulhas

Comentário

Galera, questão aparentemente simples mas que exige, acima de tudo, atenção. O que o ECG apresenta? Vamos lá:

• Frequência: o intervalo RR tem 4 “quadradões”, logo a FC é 300/4 = 75bpm (normocárdico)
• Ritmo: ondas P precedendo todos os QRS em D2, D3 e aVF. Logo, sinusal
• Eixo: Sendo os complexos QRS positivos em D1 e aVF, temos que se encontra normal (1º quadrante)
• Intervalos/Segmentos: Sem anormalidades dos intervalos RR, PR, QT e do segmento ST
• Ondas: Aqui sim! O que vemos é uma ALTERNÂNCIA ELÉTRICA, com variações sucessivas da amplitude do QRS causadas pelo balançar (swinging) de um coração que fica “boiando” no líquido que está ocupando o espaço pericárdico (podendo ser transudato, exsudato ou sangue). Com isso, ele sucessivamente se afasta e se aproxima dos eletrodos responsáveis pela leitura da atividade elétrica, aumentando o QRS ao se aproximar e reduzindo ao se afastar.

A alternância é um achado clássico de derrame pericárdico/tamponamento cardíaco. Com base nisso, a questão quer saber: qual o achado clínico que bate com o diagnóstico de derrame pericárdico/tamponamento? Temos de lembrar da tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular.

A.  Incorreta. O pulso em martelo d’água / monjolo (ou pulso de Corrigan) é caracterizado por uma fase rápida de ingurgitamento e uma lenta de esvaziamento, característica dos quadros de insuficiência aórtica grave, mas não do derrame pericárdico.

B. Incorreto. Isso é esperado em arritmias, especialmente da fibrilação atrial (porém, não exclusivo desta). Não está associado ao derrame pericárdico.

C. Incorreta. O desdobramento fixo da segunda bulha (ou B2) é relacionada à presença de uma comunicação interatrial (CIA), que é em grande parte das vezes de origem congênita. Ao passo que situações como cor pulmonale e estenose pulmonar ou aórtica apresentam desdobramentos de B2 variáveis com a respiração, a CIA promove um desdobramento que não varia com a respiração (por isso chamado de fixo). Não tem relação com derrame pericárdico.

D. Correta. Aí sim! A hipofonese de bulhas é algo esperado no caso de tamponamento/derrame pericárdico.  Ela ocorre por 3 razões: 1) Há uma redução da mobilidade dos folhetos valvares em razão das cavidades ventriculares “espremidas”, o que reduz a intensidade da bulha; 2) há uma tendência à equalização da pressão entre os ventrículos e átrios provocado pelo tamponamento, o que reduz o gradiente de pressão entre eles e portanto a “força” com que a válvula se fecha; 3) a presença de “algo” no espaço pericárdico funciona como um obstáculo à passagem do som das bulhas (como a espuma acústica nas paredes de uma sala-à-prova-de-som).

Visão do aprovado: questão bem legal para revermos os achados eletrocardiográficos e clínicos do derrame pericárdico/tamponamento cardíaco. Aproveite para fixar bem esse padrão clássico de ECG. É certo que vai ajudar você em várias questões!!

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: D

E aí, o que achou das questões de Medicina Cardiologia comentadas?

E então? Gabaritou tudo? Revisou conceitos em que estava enferrujado? É aquilo que sempre falamos: ao estudar por questões, você descobre quais são os assuntos que realmente domina e quais requerem mais atenção durante o seu preparo para as provas de residência médica. 

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É isso galera! Até a próxima!