5 questões de Otorrinolaringologia comentadas

A gente já falou aqui no Blog da Medway sobre a eficácia de se estudar por questões para a residência médica. É claro que esse é um dos vários métodos de estudos que existem, porém os seus benefícios se destacam quando os objetivos são memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições. Por isso, hoje trouxemos 5 questões de Otorrinolaringologia comentadas e separadas por grande área pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela assistência pra qualquer dúvida que surgir. 

Vale dizer que a incidência do tema é alta em algumas áreas específicas. Em Pediatria, por exemplo, é bem comum caírem questões de Otorrinolaringologia. Outra grande área em que existem boas chances de a temática aparecer é Clínica Médica. Por outro lado, a recorrência em Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, e Medicina Preventiva e Social é menor. 

E já que você precisa treinar pra se tornar um R1, bora conferir logo as 5 questões de Otorrinolaringologia comentadas que separamos pra você! 

Questão 1

Área: Pediatria 

UERJ-2017 — Menina de três anos com otite média aguda, há dois dias em tratamento, persiste com febre alta e otalgia à esquerda. Retorna para atendimento médico, está em bom estado geral e recebe o diagnóstico provável de mastoidite. Os achados do exame físico e a conduta recomendada para essa criança, respectivamente, são:

A. Edema e eritema atrás do pavilhão auricular esquerdo, que tem a sua parte inferior deslocada para frente e para baixo/antibioticoterapia parental. 

B. Edema e abaulamento da região submaxilar esquerda com apagamento do ângulo da mandíbula e elevação da parte inferior do pavilhão auricular/antibioticoterapia oral. 

C. Edema, dor e eritema do pavilhão auricular cartilaginoso auricular/antibioticoterapia parental. 

D. Massa retroauricular bem delimitada, doloroso edema e eritema da pele/antibioticoterapia oral. 

Comentário

Estamos com uma paciente, de 3 anos, em tratamento para otite média aguda há dois dias, que evolui sem melhora da febre e da otalgia. A nossa equipe está suspeitando que a paciente tenha evoluído com uma complicação da otite: a famosa mastoidite aguda! Nós suspeitamos desse diagnóstico quando uma criança com otite média aguda não melhora, e tem algumas características específicas. Vamos analisar cada alternativa:

A. Correta. O paciente vai evoluir com sinais inflamatórios importantes na região retroauricular – com hiperemia, calor e edema – além do apagamento do sulco retroauricular e deslocamento do pavilhão auricular. Isso ocorre pela expansão do processo infeccioso e inflamatório ao periósteo da mastóide. O tratamento é internação e antibiótico parental, visto a gravidade e potencial alto de complicações, inclusive de SNC. 

B. Incorreta. Aqui ele erra na localização, que deveria ser retroauricular, além de propor tratamento com antibiótico oral. 

C. Incorreta. Alterações inflamatórias no pavilhão auricular são correspondentes a celulite, e não a mastoidite. 

D. Incorreta. Essa descrição de massa bem delimitada é compatível com uma linfadenite retroauricular, que poderia ser apenas reacional e não corresponde ao diagnóstico proposto.

Visão do aprovado: Segunda questão da mesma prova que cobra complicações de síndromes respiratórias na infância! Essa aqui é sobre a mastoidite, sem muita dificuldade. A banca foi direto ao ponto e queria saber o exame físico e a conduta frente a esta complicação. O mais cobrado é identificar o quadro e indicar a conduta frente a ele, muito parecido com o que foi perguntado aqui. Ah, não esquece de uma coisa: se a banca disser que a criança não está melhorando, avalie a possibilidade de uma complicação (isso não vale só aqui!). Muitas vezes, essa é a dica do diagnóstico. Belezinha? Ah, pra ajudar, vai aí uma imagem pra fixar bem os conceitos! 

Nível de dificuldade: fácil.
Gabarito: alternativa A.

Questão 2

Área: Pediatria

Unifesp-2020 — Menino, 15 dias de vida, é levado à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Você o atende e durante a anamnese pergunta à mãe sobre o resultado do “teste do pezinho”. Ela diz não entender o propósito desse exame e não saber o resultado. Como você a orienta?

A. Trata-se de um conjunto de testes que identificam ou afastam risco de algumas doenças no recém-nascido, antes de sua manifestação clínica e que o resultado deve ser obtido o mais rápido possível e trazido à consulta. 

B. Trata-se de um conjunto de testes para diagnóstico de doenças raras, mas tratáveis e que cujos resultados são rotineiramente encaminhados à residência quando finalizados. 

C. A triagem neonatal biológica, obrigatória por lei em todo o território nacional, é formada por um conjunto de testes para a triagem de 3 doenças, cujo diagnóstico precoce tem como importância o aconselhamento genético para o casal. 

D. A triagem neonatal é uma opção da família e dos médicos da maternidade para diagnosticar doenças de risco para aquela família; quando o tratamento é instituído precocemente pode prevenir sequelas graves. 

E. A triagem neonatal serve para fazer diagnóstico de doenças genéticas de caráter hereditário que podem ou não ter tratamento, obrigatórias por lei para toda criança nascida em território nacional, mas que as famílias têm a opção de escolher as doenças a serem tratadas. 

Comentário 

O teste do pezinho faz parte do programa nacional de triagem neonatal do Ministério da Saúde e faz o rastreamento de algumas condições, devendo ser realizado o mais brevemente possível, para que, caso esteja alterado, o diagnóstico possa ser confirmado e o tratamento instituído o mais rápido possível. Os resultados costumam ser encaminhados para a unidade de saúde em que o exame foi realizado, e não para a residência. Atualização recente adicionou toxoplasmose congênita junto às outras 6 condições que são rastreadas pelo teste: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase. A triagem não é considerada opcional, sendo indicada para todas as crianças. As doenças rastreadas têm tratamento, e seu início precoce tem importantes repercussões no desfecho clínico. Vamos analisar cada questão:

A. Correta. O conceito é exatamente esse, conforme discutido acima. 

B. Incorreta. No caso, os testes não são encaminhados para a residência. 

C. Incorreta. Não são só três doenças, agora são sete doenças, junto com a toxoplasmose congênita. 

D. Incorreta. O teste não é opcional, todos devem fazer!

E. Incorreta. No teste disponibilizado nacionalmente pelo SUS, não é possível escolher as doenças. 

Visão do aprovado: Questão sobre triagem metabólica neonatal, um assunto importante e em que as questões não costumam ser difíceis. Aproveite e revise o teste de triagem para cada uma das doenças citadas, além das outras triagens neonatais, o teste do coraçãozinho (que cai muito!), o teste do olhinho (também cai muito!), o teste da orelhinha e o teste da linguinha.

Nível de dificuldade: fácil.
Gabarito: alternativa A.

Questão 3

Área: Clínica Médica 

USP-SP-2019 — Mulher, 65 anos de idade, comparece à consulta por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que têm ocorrido há cerca de um mês. A vertigem é intensa, rotatória e de breve duração (alguns segundos), desencadeada principalmente por movimentos da cabeça, especialmente quando a paciente se levanta da cama pela manhã, quando olha para cima ou quando vira a cabeça rapidamente para a esquerda. Entre os ataques de vertigem, sente-se normal. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica há mais de 20 anos, controlada com losartana e dislipidemia em uso de rosuvastatina. Ao exame nota-se motricidade ocular normal, sem nistagmo ou diplopia, olhos alinhados, sem desvios, o reflexo oculocefálico é normal em ambas as direções. Na pesquisa de nistagmo posicional (manobra de Dix- Hallpike), com a orelha esquerda para baixo, observa-se nistagmo provocado pela manobra, com as seguintes características: latência de alguns segundos, nistagmo torsional com componente vertical batendo para a orelha de baixo, em crescendo-decrescendo de breve duração (menos de 10 segundos), acompanhado de forte vertigem rotatória. O restante do exame neurológico é normal. Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro?

A. Vertigem paroxística posicional benigna. 

B. Insuficiência vertebrobasilar. 

C. Neoplasia de ângulo pontocerebelar. 

D. Neurite vestibular aguda.

Comentário

Mulher, idosa, comparece à consulta por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que têm ocorrido há cerca de um mês. A repetição destes episódios já nos remete a um quadro não agudo (como AVCi ou neurite vestibular). Ela descreve que a vertigem é intensa, rotatória e de breve duração (alguns segundos) desencadeada principalmente por movimentos da cabeça. Entre os ataques de vertigem sente-se normal o que também corrobora com uma causa periférica de vertigem, visto que um problema de origem central tende a permanecer independente da situação. Logo, a despeito dos antecedentes de hipertensão arterial sistêmica a dislipidemia, nossa principal hipótese será de uma vertigem de causa periférica subaguda ou aguda recorrente. 

Depois, observamos que a paciente tem o exame neurológico normal, exceto durante a movimentação da cabeça na manobra de Dix-Hallpike, que é usada exatamente para diagnosticar a vertigem paroxística benigna (VPPB). Lembre-se de que a manobra usada para tratar esses pacientes é a de Epley.

Assim, olhando as alternativas:

Correta. Conforme explicado anteriormente. 

Uma forma de diferenciar vertigem central de periférica é através do HINTS:

• Head impulse test (avaliação oculomotora – ou avaliação do VOR/reflexo vestíbulo-ocular)

O head impulse test costuma ser negativo (sem movimento sacádico dos olhos) em pacientes com acidente vascular cerebelar (etiologia central). O VOR positivo é altamente sugestivo de causa periférica (e muitos candidatos confundem). 

• Padrão do nistagmo (central x outros):

O nistagmo presente na neurite vestibular ou mesmo na VPPB costuma ser espontâneo, rotatório e horizontal na direção contrária à lesão, aumentando quando se olha em direção ao nistagmo e diminui na direção oposta. Já em caso de nistagmo vertical, rotatório, ou que muda de direção, a causa central deve ser investigada. 

• Skew test (desalinhamento vertical, isto é, o olho coberto adota uma postura diferente, e precisa corrigir a orientação quando é tirada a cobertura):

O Skew test foi identificado como sinal de doença de fossa posterior em alguns pacientes. 

B. Incorreta. Insuficiência Vertebrobasilar – Os sintomas clássicos dessa condição são tontura, vertigem, quedas, diplopia, parestesia perioral, tinnitus (zumbido), disfasia, disartria e ataxia. Quando há dois ou mais desses sintomas associados, devemos considerar e pesquisar essa condição. Ao avaliar esses pacientes é importante identificar desencadeadores dos sintomas, como alterações de posição e postura – pacientes costumam relatar piora à extensão e lateralização cervical. Para diferenciar essa de condições benignas devemos pedir ao paciente para reproduzir os sintomas virando a cabeça lentamente e, depois, novamente, porém de maneira abrupta. Em doenças do labirinto, apenas a última manobra desencadeará sintomas imediatamente, o que não acontecerá na insuficiência vertebrobasilar. 

C. Incorreta. Neoplasia de ângulo pontocerebelar – Temos também uma vertigem contínua (mais frequentemente), no entanto teríamos um HINTS sugestivo de acometimento central. Temos um nistagmo com características centrais (vertical, multidirecional), desvio skew (+) e head impulse normal. 

D. Incorreta. Neurite Vestibular Aguda – Aqui a vertigem seria contínua e não episódica. Colocaríamos o HINTS para diferenciar uma vertigem contínua central de periférica. Haveria nistagmo – horizontal e unidirecional – desvio skew (-) e head impulse alterado (VOR positivo). 

Visão do aprovado: Galera, manobra de Dix-Hallpike é pra diagnóstico e a de Epley para tratamento de VPPB!

Nível de dificuldade: difícil.
Gabarito: alternativa A.  

Questão 4

Área: Clínica Médica

Iamspe-2018 — Mulher de 38 anos comparece ao pronto-socorro com queixa de vertigem rotatória há cerca de 1 hora, associada a náuseas, vômitos, disacusia e hipoacusia. Refere episódios prévios semelhantes, nega sintomas gripais recentemente. Para esse caso, a hipótese diagnóstica e a conduta adequada são: 

A. Neurite vestibular – antibioticoterapia. 

B. Vertigem posicional – paroxística benigna – betaistina. 

C. Doença de Méniere – diuréticos. 

D. Labirintite – manobra de Epley. 

E. Vertigem fóbica – flunarizina.

Comentário

Vertigem incapacitante recorrente associada à hipoacusia/disacusia tem que fazer a gente pensar na doença de Ménière! É uma condição com fisiopatologia ainda pouco conhecida. O que sabemos é que ocorre uma distorção do labirinto devido a um excesso de endolinfa. Pode vir associada a náuseas e vômitos pela intensidade da vertigem e comumente é relatada a presença de zumbidos! O tratamento é feito com restrição de sódio na dieta e uso de diuréticos. Nos refratários, até podem ser tentados ciclos de corticoide e procedimentos mais invasivos. Portanto, a resposta da questão está na alternativa C. Vamos dar uma olhada nas demais alternativas e entender porque estão incorretas:

A. Incorreta. A neurite vestibular, popularmente chamada de “labirintite”, é uma inflamação do ramo vestibular, como o próprio nome sugere. O quadro típico é de uma crise vertiginosa após infecção de vias aéreas superiores e o tratamento não envolve antibióticos, é apenas sintomático, porque geralmente é uma infecção viral. 

B. Incorreta. É, sem dúvida, a que mais cai em prova, então fica ligado! Seu quadro clínico envolve vertigem recorrente em episódios rápidos, desencadeados pela movimentação de cabeça, bem diferente do que foi apresentado nessa questão. O diagnóstico é feito pela manobra de Dix-Hallpike e o tratamento é feito com a manobra de Epley. 

C. Correta. Como explicamos acima, é a condição que se encaixa no caso clínico descrito!

D. Incorreta. Como discutimos na letra A, não temos um quadro sugestivo de labirintite, e ainda que houvesse a manobra de Epley é útil no tratamento da VPPB e não da neurite vestibular. 

E. Incorreta. Como o próprio nome sugere, é desencadeada por situações específicas, geralmente relacionadas a medo e ansiedade, completamente diferente do que vemos na questão. O uso a longo prazo (por mais de várias semanas) dos inibidores vestibulares (como a flunarizina) é altamente desaconselhado porque esses fármacos atrasam a compensação vestibular, especialmente em idosos. 

Visão do aprovado: Questão de dificuldade moderada. Dificilmente vemos temas da otorrinolaringologia caírem em prova, mas se isso acontecer há altas chances de ser algo próximo ao que a questão cobrou. Procura-se muito o pronto-socorro por queixas de vertigem, portanto todo médico tem que saber diferenciar uma vertigem de causa central daquelas periféricas (pelo menos na teoria). Todas as vezes que você ver uma questão com vertigem periférica a alterações auditivas (hipoacusia e zumbidos) deve pensar imediatamente em Menière.

Nível de dificuldade: fácil.
Gabarito: alternativa C. 

Questão 5

Área: Clínica Médica

Unicamp-2018 — Homem, 37a, procura o pronto atendimento com quadro de febre há três dias, não medida, acompanhada de tosse preferencialmente noturna, cefaleia na região frontal, de moderada intensidade, ao longo de todo o dia e que melhora a noite e secreção nasal esbranquiçada e fluida, bilateralmente. Sem outras queixas. Antecedente pessoal: tabagismo 1,2 maços/ano. Exame físico: bom estado geral, FR = 16 irpm, FC = 72 bpm; hiperemia conjuntival bilateral; dor à dígito-pressão de região frontal, bilateralmente. Oroscopia: presença de secreção perolácea em retrofaringe, com hiperemia de pilares amigdalianos bilateralmente. Além da orientação para o tabagismo, o tratamento é: 

A. Hidratação oral, inalação com salina e instilação de salina nasal bilateral várias vezes ao dia. 

B. Amoxicilina + clavulanato 500 mg via oral 3x/d por 14 dias, budesonida aerossol oral, 400 mcg 2x/d. 

C. Azitromicina 1 g via oral 1x/d por 5 dias, nebulização com salbutamol 4x/dia.

D. Budesonida aerossol oral, 400 mcg 2x/d, instilação de salina nasal várias vezes ao dia.

Comentário

Homem, jovem, tabagista, procura o pronto atendimento com quadro de febre há três dias, acompanhada de tosse preferencialmente noturna (o que pode sugerir um componente de gotejamento pós-nasal que piora os episódios de tosse com o decúbito dorsal), queixa-se também de cefaleia na região frontal com secreção nasal esbranquiçada e fluida, bilateralmente. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, com sinais vitais estáveis, hiperemia conjuntival bilateral e dor à dígito-pressão de região frontal. Até este momento, o quadro clínico é muito sugestivo de uma sinusopatia, chama a atenção a manifestação bilateral, e o tempo de duração dos sintomas, todos esses aspectos sugerem um quadro viral de rinossinusite aguda, confirmado pela oroscopia que evidenciou a presença de secreção perolácea em retrofaringe, com hiperemia de pilares amigdalianos bilateralmente. 

Sabidamente, a terapia não envolve introdução de antibioticoterapia ou corticoterapia de qualquer tipo. Por isso vamos ver questão por questão:

A. Correta. Diante de um quadro de IVAS o tratamento preconizado é Hidratação oral, inalação com salina e instilação de salina nasal bilateral várias vezes ao dia para lavagem nasal e evitar a proliferação bacteriana local com risco de infecção secundária. Independente do agente etiológico, neste momento, com este tempo de evolução, não há indicação de tratamento adicional.

B. Incorreta. O tratamento referido é indicado apenas para casos de sinusite bacteriana. É muito difícil distinguir infecções virais de bacterianas nos primeiros 10 dias de doença, seja com dados de história e exame físico ou com exames de imagem, no entanto, no contexto de prova, temos vários comemorativos para pensar em algo viral (secreção hialina, cefaleia bilateral, hiperemia conjuntival e de orofaringe).

Por conta dessa dificuldade, existem 3 características que sugerem infecção bacteriana e que devem ser levadas em conta para indicar o uso de antibióticos:

• Sintomas que persistem mais de 10 dias sem melhora clínica aparente;
• Sintomas intensos que incluem febre com temperatura > 39 °C associada a rinorreia purulenta ou dor facial, e com duração de pelo menos 3 dias logo no início do quadro;
• Piora clínica conforme os sintomas descritos e que ocorrem após um quadro nitidamente viral que vinha em melhora.

Já os corticoides nasais melhoram os sintomas em infecções virais e bacterianas e têm papel ainda mais importante em pacientes portadores de rinite alérgica como doença de base, por isso, não seria errado a sua utilização se o paciente tivesse histórico de rinite alérgica.

C. Incorreta. Sabemos que não há indicação de antibioticoterapia neste quadro clínico. Também não há indícios na história de broncoespasmo com indicação de uso de beta-2-agonista.

D. Incorreta. Como falamos, o corticoide nasal pode ser usado no contexto de rinossinusite viral. Mas não há indicação de corticoide inalatório (aerossol) em spray visto não estarmos diante de um quadro compatível com hiperreatividade brônquica (asma). Uma opção para o caso seria budesonida nasal nas doses de 32 a 64 mcg, em spray, a cada 12 horas somado a instilação de salina nasal várias vezes ao dia. Vale ressaltar que corticoides sistêmicos também não são recomendados, dada a falta de evidências sobre a efetividade de seu uso.

Visão do Aprovado: Então paciente com quadro de cefaleia frontal + tosse noturna (provavelmente por gotejamento nasal posterior) + secreção nasal hialina bilateral + hiperemia conjuntival + hiperemia de pilares amigdalianos. Trata-se de uma Infecção de Vias Aéreas Superiores de etiologia viral, mais especificamente a RINOSSINUSITE VIRAL. Só pensar em quadros bacterianos quando sintomas mais arrastados (geralmente > 14 dias) associado a febre e secreção amarelo-esverdeada, lembrar dos critérios que sugerem introdução de antibiótico. E jamais solicite RX dos seios da face, é como jogar uma moeda para o alto.

Nível de dificuldade: moderado.
Gabarito: alternativa A.

E aí, o que achou das questões de Otorrinolaringologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!