5 questões de prova sobre câncer de colo uterino comentadas

Fala moçada, tudo certo? Se ajeita aí que tá na hora de resolver algumas questões! Alguns de vocês já devem conhecer nossa série de textos em que trazemos 5 questões de diferentes áreas médicas com comentários dos nossos professores para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir. E hoje é a vez de trazer 5 questões de prova sobre câncer de colo uterino comentadas!

Preparado? Então bora lá!

Questão 1

USP-RP 2018 – Mulher de 48 anos, G4P40, chega ao pronto socorro com queixa de sangramento vaginal abundante há 4 horas. Ao exame clínico verifica-se PA= 90×40 mmHg, FC= 110 bpm, descorada ++\4+. No exame especular observa-se a imagem representada abaixo, com sangramento ativo. Ao toque vaginal nota-se que a lesão infiltra os fórnices vaginais e ao toque retal nota-se infiltração bilateral dos paramétrios proximais ao colo uterino. Qual a conduta inicial a ser associada à ressuscitação hemodinâmica?

A. Embolização de artérias hipogástricas

B. Cauterização elétrica

C. Histerectomia de urgência

D. Tamponamento vaginal

Comentário

Galera, alguém ficou na dúvida de que a questão nos traz um caso de câncer de colo uterino avançado (provável estádio IIB – invasão de paramétrios percebida ao toque retal)? Pois então, nossa paciente chega com um câncer de colo uterino avançado, com sangramento intenso a ponto de deixá-la hipotensa e taquicárdica, o que já classificaria um choque classe III. Qual é a sua conduta INICIAL frente a esses casos? Obviamente, parar o sangramento e então ressucitação volêmica para estabilização clínica.

A.  Incorreta. Esta conduta não seria de forma alguma inicial. Primeira coisa a se fazer é estabilizar a paciente

B. Incorreta. Gente, de novo, a questão pede a conduta INICIAL. Não vamos sair procurando um eletrocautério para uma paciente em choque hipovolêmico com sangramento ativo né…

C. Incorreta. Pode até ser que seja necessário, se não for possível controlar o sangramento. Mas certamente não seria a conduta inicial, especialmente em uma paciente instável.

D. Correta. Conforme explicamos, precisamos cessar a fonte de hemorragia e um tampão vaginal pode fazer esta função.

Visão do aprovado: essa questão dava para fazer até por exclusão, né pessoal… Só de ver uma paciente instável e sangrando ativamente, precisamos saber que a primeira conduta sempre será cessar a fonte de sangramento e estabilização clínica.

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: D

Questão 2

SCMSP 2019 – Uma paciente de trinta anos de idade, com o diagnóstico de carcinoma espinocelular do colo uterino estádio 1A2, realizou cirurgia e retornou no pós-operatório para avaliação de radioterapia. Nessa situação hipotética, não é indicação de radioterapia na presença de:

A. Um tamanho tumoral acima de 5 cm, apenas.

B. Margens cirúrgicas comprometidas.

C. Invasão linfonodal.

D. Invasão de paramétrio.

E. Invasão angiolinfática associada à invasão estromal de 2/3.

Comentário

Segundo o Guideline da FIGO 2018 para tratamento do câncer de colo do útero, os tumores estadiados como IA2 (restritos ao colo, entre 3 a 5mm de profundidade) devem ser tratados com histerectomia radical modificada + linfadenectomia pélvica. A adjuvância com quimioterapia e/ou radioterapia depende de alguns fatores:

• Alto risco: margens cirúrgicas comprometidas, infiltração dos paramétrios, acometimento linfonodal → qualquer um destes fatores já indica terapia adjuvante
• Médio risco: invasão linfo-vascular, invasão estromal profunda e tumor >4cm → a presença de dois destes fatores indica radioterapia.

Na ausência de todos estes fatores citados acima, não está indicada terapia adjuvante. Ou seja, apenas o tamanho do tumor, sem nenhum outro fator de risco associado, não é fator determinante para indicação de adjuvância.

A.  Correta. Apenas o tamanho do tumor não é fator determinante para indicação de terapia adjuvante.

B. Incorreta. Se após a cirurgia há margens comprometidas, significa que sobrou tumor, então não podemos simplesmente deixar ele lá, né.

C. Incorreta. Se tem linfonodo comprometido, tem doença que pode estar espalhando…

D. Incorreta. Pensa assim: “invadiu paramétrio, tem tumor pra mais de metro”. O prognóstico é pior, tem que ter tratamento adjuvante.

E. Incorreta. Conforme citamos acima, invasões linfonodais ou angiolinfáticas indicam tratamento complementar.

Visão do aprovado: o conteúdo é complexo, sim. Mas seguem algumas dicas: sempre que invade paramétrio, o caso é grave; sempre que as margens forem comprometidas, significa que sobrou tumor após a cirurgia e tem que complementar o tratamento; sempre que tem invasão linfonodal ou linfo-vascular significa também que ainda tem tumor, então precisamos fazer algum outro tipo de tratamento além de cirurgia (seja QT ou RT). Beleza?

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: A

Questão 3

USP-RP 2017 – Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, gesta 4, para 4, aborto 0. Há dois meses apresentando sangramento durante as relações sexuais. No exame ginecológico, observa-se lesão vegetante no colo uterino com sangramento discreto. Ao toque retal, nota-se dor e nodulações na topografia dos ligamentos cardinais bilateralmente. A biópsia da lesão do colo revelou: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. Qual a melhor proposta terapêutica?

A. Histerectomia simples e salpingooforectomia bilateral.

B. Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica.

C. Radioterapia associada à quimioterapia.

D. Traquelectomia radical e linfadenectomia pélvica.

Comentário

Meu irmão, questão de assunto importantíssimo: o câncer de colo uterino. Temos uma paciente com diagnóstico de carcinoma epidermóide do colo uterino, que é de fato o subtipo mais comum. Após o diagnóstico, para definir a conduta terapêutica, precisamos realizar o estadiamento. Em 2018, a FIGO propôs um novo estadiamento para o CA de colo, sendo atualmente CLÍNICO, associando-se a métodos de imagem e o resultado de biópsia!

Tudo bem… a questão é antiga! Mas vamos tentar resolver assim! Pelo exame físico, nota-se ao toque retal dor e nodulações na topografia dos ligamentos cardinais bilateralmente. O que isso significa? Provável acometimento de paramétrio, já que ocupam topografias próximas.

Quando pensamos em CA de colo já tem que vir de forma medular o estadiamento, pois ele é um dos poucos que pode ser realizado inteiramente a partir do exame físico. Essa questão não cobra somente que você consiga com os dados fornecidos saber o estadiamento, como também quer que você correlacione esses achados com o tratamento adequado.

A invasão do paramétrio já evidencia um estadiamento de pelo menos IIB. Aí que temos o pulo do gato: o CA de colo uterino só tem proposta cirúrgica se encontrado nos seus estágios mais precoces – no máximo IIA. Um paciente IIB não possui mais terapêutica cirúrgica, apenas quimiorradioterapia. Essa paciente então não passará por qualquer tratamento cirúrgico, o que anula todas as alternativas restantes.

A.  Incorreta. Histerectomia simples está indicada apenas nos casos com estadiamento IA1 (tumor restrito ao colo e de até 3mm).

B. Incorreta. Histerectomia radical com linfadenectomia é o tratamento indicado no estágio IA2 (tumor restrito ao colo entre 3-5mm).

C. Correta. Conforme explicado no enunciado, casos mais avançados a partir de IIB não possuem proposta cirúrgica, apenas QT-RT.

D. Incorreta. A traquelectomia com linfadenectomia é uma opção terapêutica nos tumores IA2 em mulheres jovens, sem prole definida e com desejo reprodutivo. Consiste na remoção do tecido parametrial lateral e de parte do colo, linfadenectomia pélvica e preservação do corpo uterino e anexos.

Visão do aprovado: questão boa, simples e sem pegadinha. Mas exige estudos e boa sedimentação do conteúdo…

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

Questão 4

Einstein 2019 – Mulher de 43 anos, com diagnóstico histopatológico de carcinoma espinocelular de colo uterino. O exame retal evidencia comprometimento extenso de paramétrios, com espessamento e nodulações, atingindo até a parede pélvica. Uma das principais complicações do câncer de colo uterino nesse estádio é:

A. Fístula uretero-intestinal.

B. Abdome agudo hemorrágico.

C. Fístula uretrovaginal.

D. Insuficiência renal pré-renal.

E. Obstrução ureteral.

Comentário

Moçada, temos uma paciente com câncer de colo uterino, com acometimento de paramétrios e parede pélvica. Lembram da dica dessa parte? “O tumor do colo do útero quando cresce vai um pouquinho pra baixo, depois um pouquinho pro lado”. Só pensar na anatomia que você consegue responder a questão. Qual a estrutura que atravessa o paramétrio mesmo? O ureter!  Então, com a evolução natural do tumor, ele pode obstruir o ureter e cursar com hidronefrose e até exclusão renal. Esse é o estadio IIIB do câncer de colo uterino: tumor que invade parede pélvica e/ou causa hidronefrose e/ou exclusão renal.

A.  Incorreta. Nada a ver né gente? 

B. Incorreta. Não vamos pensar num abdome agudo hemorrágico como complicação de tumor de colo, no máximo num abdome agudo obstrutivo se o tumor crescer tanto a ponto de obstruir alças…

C. Incorreta. Assim como a letra A, não vamos pensar em fístulas aqui.

D. Incorreta. Gente, anatomia: numa IRA pré-renal o problema vem antes do rim, ou tem alguma obstrução, ou não há volemia corporal o suficiente para perfundir os rins. Nossa paciente tem um tumor lá embaixo, no colo do útero, então se formos pensar em IRA, será pós-renal.

E. Correta. Exatamente o que acontece: o tumor cresce para os lados e comprime os ureteres uni ou bilateralmente.

Visão do aprovado: veja que não precisávamos saber o estadiamento do câncer de colo uterino para respondermos à questão. Bastava ter noção da anatomia e da evolução natural da doença. Mas não vacila! Vai cair estadiamento em outras questões, então tem que saber.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: E

Questão 5

IAMSPE 2020 – Em relação ao câncer do colo do útero, é correta a seguinte afirmação:

A. o tabagismo não é um fator de risco pois recentemente se descobriu que a causa é a infecção pelo HPV.

B. o câncer do colo do útero pode se propagar por contiguidade, continuidade por via linfática e por via hematogênica.

C. o tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma mucinoso.

D. a diferenciação entre ca in situ e invasivo só pode ser feita com a colposcopia e biópsia do colo.

E. o acometimento dos paramétrios é diagnosticado pelo toque vaginal e ultrassonografia transvaginal.

Comentário

Estamos diante de uma questão de revisão completa de câncer de colo, desde fatores de risco, disseminação, epidemiologia, diagnóstico e estadiamento. Vamos revisar cada um dos pontos por alternativa e justificar o porquê escolhemos a alternativa B como correta.

A.  Incorreta. Não marcamos essa alternativa porque o tabagismo é sim um fator de risco para câncer de colo! Temos a infecção persistente por HPV oncogênico como principal fator de risco, mas tabagismo, uso de anticoncepcional oral, raça não-branca e baixa renda também são considerados.

B. Correta. Sim, pessoal, o acometimento do câncer de colo é tanto linfático quanto hematogênico. Mais comumente temos o envolvimento local, com extensão para corpo uterino, vagina, paramétrios, cavidade peritoneal, bexiga e reto; e linfonodal, para cadeias pélvicas e paraaórticas. Porém, há acometimento sim por via hematogênica, geralmente para pulmões, fígado e ossos.

C. Incorreta. O tipo histológico mais comum de câncer de colo uterino é o carcinoma de células escamosas ou espino-celular (CEC), em torno de 75% dos casos; enquanto o adenocarcinoma corresponde a cerca de 25% dos casos.

D. Incorreta. A colposcopia e a realização de biópsia são importantes para diagnóstico de lesão, sendo ela displasia, in situ ou invasiva; o que realmente diferencia entre esses dois tipos e o grau de acometimento em cada caso é a conização ou cone leep para buscar profundidade e avaliação da zona de transição, onde está a diferença entre esses dois tipos de lesão.

E. Incorreta. A avaliação de acometimento de paramétrios, ao contrário do que sugere a alternativa, é feita através do toque retal; sendo considerado estadiamento IIB, com mudança considerável de prognóstico por evidência de envolvimento pélvico.

Visão do aprovado: questão muito boa que cobra conceitos mais profundos de câncer de colo e não a interpretação de papanicolau de sempre. Lembre desses pontos, pessoal! Segue essas dicas:

• Tabagismo e câncer são quase sinônimos; 
• Não confundir exame diagnóstico com estadiamento!
• O colo é extremamente vascularizado e a pelve lotada de linfonodos; sendo assim, dificilmente um câncer se limitaria a um ou outro modo de disseminação;
• Lembrar que estadiamento IIB, com acometimento de paramétrios, praticamente contraindica o tratamento cirúrgico.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

E aí, o que achou das questões de prova sobre câncer de colo uterino comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!