5 questões de Saúde Pública comentadas

Fala galera, tudo certo? Hoje vamos seguir com nossa série de textos em que trazemos 5 questões de diferentes áreas médicas comentadas pelos nossos professores, para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir. Bora lá? Sem perder tempo, vamos direto para a primeira das nossas 5 questões de Saúde Pública comentadas!

Questão 1

FAMEMA 2021 – Considerando as recomendações atuais do Instituto Nacional de Câncer (INCA), do Ministério da Saúde, quanto ao rastreamento para câncer do colo do útero, e também o dito na Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (2013), assinale a opção que contém uma recomendação correta para a realização do exame papanicolau.

A. Homem trans, 31 anos de idade, de orientação heterossexual, com vida sexual ativa, sem histórico de relações com homens.

B. Mulher cis, 49 anos de idade, de orientação homossexual, sem vida sexual ativa, sem histórico de relações com homens.

C. Mulher cis, 21 anos de idade, de orientação heterossexual, com vida sexual ativa, com histórico de relações com homens.

D. Homem trans, 69 anos de idade, de orientação bissexual, com vida sexual ativa, com histórico de relações com homens.

Comentário

A recomendação atual para realização do exame Papanicolau pelo INCA (que segue a recomendação da OMS) é oferecer a coleta às mulheres ou qualquer pessoa com colo do útero, com idade entre 25 e 64 anos e que já tiveram atividade sexual. Isso pode incluir homens trans e pessoas não binárias designadas mulheres ao nascer. A priorização desta faixa etária como a população-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. 

Após essa breve revisão, vamos analisar as alternativas: 

A. Correta. O item aborda uma pessoa que foi designada mulher ao nascimento, na faixa etária contemplada pela indicação do exame, com histórico de vida sexual ativa. Importante ressaltar que os protocolos incluem relações sexuais hetero e/ou homoafetivas, visto que a transmissão do HPV não ocorre apenas por penetração. 

B. Incorreta. A pessoa descrita no item não tem vida sexual ativa, logo, segundo o protocolo, não há indicação de coleta do Papanicolau. 

C. Incorreta. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que irão regredir espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas, não sendo indicado o exame de rastreio. 

D. Incorreta. Não está recomendado o rastreio na faixa etária da pessoa descrita. Após os 65 anos, se o indivíduo tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução. 

Visão do aprovado: a dica aqui é ficar atento aos seguintes dados: faixa etária e vida sexual ativa ou não. Lembrando que consideramos a presença do colo uterino para indicar o exame, podendo contemplar homens trans e mulheres cisgênero.

Nível de dificuldade: moderado.
Gabarito: alternativa A. 

Questão 2

Unicamp 2017 – Um pesquisador diz que um determinado exame laboratorial tem sensibilidade 98% para o diagnóstico de uma doença. Ele está dizendo que: 

A. 98% dos indivíduos que não têm essa doença terão resultado negativo nesse exame.

B. 98% dos indivíduos que têm resultado positivo para essa doença serão verdadeiramente doentes.

C. 2% dos indivíduos que não têm essa doença terão resultado positivo para essa doença. 

D. 2% dos indivíduos que têm essa doença terão resultado negativo para essa doença.

Comentário

Vamos lá, doutores e doutoras. Ao afirmar que um teste diagnóstico tem 98% de sensibilidade para o diagnóstico de uma doença, quais são as informações ocultas que nos são oferecidas? Para saber essa resposta, precisamos reforçar o nosso conceito de sensibilidade. A sensibilidade é a probabilidade de um indivíduo doente apresentar resultado positivo (alterado) no exame. 

Por isso, quando falamos de sensibilidade, o nosso foco deve permanecer apenas nos indivíduos doentes (a primeira coluna daquela famosa tabela). E os indivíduos doentes quando fazem o exame podem apresentar resultado positivo (verdadeiro positivo, já que ele está doente) ou negativo (falso negativo, já que ele está doente). A nossa conclusão lógica é que: total de doentes = Verdadeiros Positivos + Falsos Negativos.

Se a questão está afirmando que o teste possui 98% de sensibilidade, ela está dizendo que do total de pessoas doentes que realizam o teste, 98% apresentam resultado positivo no exame. E se acabamos de descobrir que o total de doentes é expresso pela soma dos verdadeiros positivos com os falsos negativos, podemos concluir que 2% das pessoas doentes apresentam resultado negativo ao realizar o exame.

Bora terminar de entender isso analisando as alternativas:

A. Incorreta. O conceito de sensibilidade não está relacionado ao comportamento das pessoas que não têm a doença (saudáveis) na realização dos exames.

B. Incorreta. É nessa alternativa que você chora, né? Assistiu a aula tão direitinho, marcou a alternativa cheio de confiança e agora as lágrimas rolam pelo seu rosto. Não se desespere! Mas também não se confunda mais: o conceito descrito nessa alternativa é o de Valor Preditivo Positivo e não o de sensibilidade. É diferente você analisar “quantos porcento dos resultados positivos representam pessoas verdadeiramente doentes (VPP)” e “quantos por cento das pessoas doentes apresentam resultado positivo (sensibilidade)”.

C. Incorreta. Novamente, o conceito de sensibilidade analisa o padrão de resultado das pessoas doentes na realização de um exame, e não das pessoas saudáveis.

D. Correta. Essa é exatamente a aplicação da fórmula e do conceito supracitados. Em um teste com 98% de sensibilidade, 2% dos indivíduos doentes terão resultado negativo para essa doença.

Visão do aprovado: consagrados e consagradas, os conceitos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo são fundamentais para vocês fazerem boas provas. E não é pra estudar até acertar a primeira questão sobre o tema, é pra estudar até não errar mais nenhuma questão!!!

Nível de dificuldade: moderado.
Gabarito: Alternativa D.

Questão 3

Sírio-Libanês 2021 – Em relação ao vírus da influenza sazonal e ao SARS-CoV-2, é INCORRETO:

A. Em ambas as infecções, indivíduos do gênero masculino apresentam maior risco de doença grave.

B. Os sintomas da infecção pelo vírus da influenza sazonal atingem o pico, usualmente, na primeira semana de manifestações.

C. O vírus da influenza sazonal apresenta menor período de incubação.

D. O SARS-CoV-2 é mais contagioso.

E. O SARS-CoV-2 pode ser transmitido antes do início dos sintomas.

Comentário

Galera, nessa questão a banca do Sírio resolveu abordar as semelhanças entre o Sars-cov-2 e a infecção sazonal por influenza, já que são vírus que causam síndromes muito parecidas, a síndrome gripal e a síndrome respiratória aguda grave, a famosa SRAG. Você precisava de conhecimentos prévios sobre período de incubação, transmissibilidade e epidemiologia do Sars-Cov 2 e da influenza pra conseguir garantir essa questão. Vamos ver alternativa por alternativa:

A. Incorreta. Na doença causada pelo Sars Cov 2, os homens representam um número desproporcionalmente alto de casos graves e mortes em várias coortes em todo o mundo, o mesmo já não ocorre para a infecção por influenza.

B. Correta. A infecção por influenza dura em média sete dias e tem resolução espontânea.

C. Correta. Enquanto a influenza sazonal cursa com um período de incubação que pode variar entre um e quatro dias, o Sars Cov 2 pode ficar incubado por até 14 dias!

D. Correta. Basta vermos os números de casos de cada uma das doenças, né pessoal! A Sars Cov 2 é bem mais contagiosa!

E. Correta. O paciente na fase pré-sintomática transmite menos do que um paciente que esteja com sintomas, mas ele é sim capaz de transmitir! 

Visão do aprovado: sem dúvidas, uma questão desafiadora, principalmente para o candidato que ainda não está atuando na assistência médica e não está habituado com a Sars-Cov-2, uma vez que os conhecimentos sobre a Covid-19 estão mudando e se tornando obsoletas rapidamente. A prova procurou, com isso, valorizar o candidato que se mantém atualizado e é antenado nas publicações científicas mais importantes do momento.

Grau de dificuldade: Moderada.
Gabarito: alternativa A. 

Questão 4

USP-SP 2018 – Mulher de 40 anos de idade, profissional do sexo, procura o serviço por estar na 7ª semana de gestação. Faz uso de preservativos em todas as relações profissionais e refere que a gestação é fruto de um estupro. Na época do estupro, ficou muito traumatizada e não fez boletim de ocorrência. Além das profilaxias indicadas, qual deve ser a orientação para a paciente nesse caso?

A. Ela não tem direito ao aborto legal, já que sua ocupação profissional impede a confirmação do estupro.

B. Ela deve registrar queixa na Delegacia de Defesa da Mulher para ter direito ao aborto legal.

C. Ela deve registrar queixa em qualquer Delegacia de Polícia para ter direito ao aborto legal.

D. Ela tem direito ao aborto legal mesmo sem a realização do boletim de ocorrência.

Comentário

O Código Penal Brasileiro, de 1940, determina em seu artigo 128 que a interrupção da gestação é permitida apenas quando há risco de vida para a gestante ou se a gestação é decorrente de estupro.

Em 2005 foi editada a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento (Ministério da Saúde), autorizando a interrupção, em casos de estupro, até 20 ou 22 semanas de gestação (dependendo do caso) ou se o feto estiver pesando menos de 500g.

Em 2012 houve uma atualização do mesmo pelo Supremo Tribunal Federal, permitindo, também, para casos de anencefalia.

Em 2013 foi promulgada a lei 12.845, que regulamentou o atendimento obrigatório e integral à pessoa em situação de violência sexual e concedeu todos os meios à grávida para interromper a gestação após estupro:

• Não há obrigatoriedade de boletim de ocorrência, depoimento e/ou exame de corpo de delito.
• Avaliação por equipe multidisciplinar de hospital de referência, mas com decisão final da mulher.
• Relato da vítima sobre o caso ocorrido (com assinatura dela e de duas testemunhas).
• Notificação à Vigilância Sanitária e outros órgãos técnicos (somente para registro).
• Assinatura, pela gestante, de termo de responsabilidade sobre o procedimento e um documento dizendo que seu consentimento foi livre e informado.
• Ter mais de 18 anos para resolver sozinha; caso seja menor de 18 anos, necessidade de acompanhamento de seus responsáveis legais.

Levando em consideração a legislação e as normas técnicas existentes até 2018, e analisando as opções, temos:

A. Incorreta. Não distinção de profissão para confirmar ou não um estupro.

B. Incorreta. Não há exigência de registrar queixa em delegacia.

C. Incorreta. Pelo mesmo motivo da anterior (não há exigência de registrar queixa em delegacia).

D. Correta. Basta o relato e decisão da própria paciente, não sendo necessário o envolvimento de órgão policiais e judiciais para realização de tal procedimento frente a uma gravidez decorrente de estupro.

Visão do aprovado: Tema muito polêmico, mas questão de fácil resposta.

Muito importante deixar possíveis crenças, julgamentos e conflitos éticos de lado para responder a questão conforme a legislação autoriza.

É sempre válido lembrar que, independente da situação, como médicos devemos nos isentar de julgar os pacientes, pois nossa função é acolher o paciente, apesar de podermos nos negar a tomar algumas condutas.

Update 2020: A Portaria nº 2.282 de 27/08/2020, com a intenção de garantir segurança jurídica aos profissionais de saúde envolvidos nos procedimentos de abortamentos autorizados nos casos previstos em lei, acabou por burocratizar e dificultar a realização do mesmo, ao exigir:

* Notificação obrigatória à autoridade policial pelo médico, demais profissionais de saúde ou responsáveis pelo estabelecimento de saúde que acolheram a paciente.

* Preservação de possíveis evidências de materiais do crime de estupro, que devem ser entregues imediatamente à autoridade policial.

* Procedimento de Justificação e Autorização em 4 fases:

1ª – relato circunstanciado do evento pela gestante perante 2 profissionais de saúde.

2ª – parecer médico, que outros 3 profissionais de saúde multiprofissional da equipe, precisam ir de acordo.

3ª – termo de responsabilidade assinado pela gestante, contendo advertência expressa sobre a previsão de crime de falsidade ideológica e de aborto (caso não tenha sido vítima de estupro).

4ª – TCLE

* Equipe médica deve informar à gestante sobre a possibilidade de visualização do feto ou embrião por meio de exame ultrassonográfico (caso gestante queira, sendo a decisão dela documentada).

Grau de dificuldade: fácil.
Gabarito: alternativa D.

Questão 5

Unifesp 2016 – Homocisteinemia plasmática (em micromo/L) na seguinte amostra de 30 homens com idade de 51–64 anos, sorteados entre aqueles matriculados em 2015 no ambulatório de saúde coletiva da Unifesp. Valores já ordenados abaixo. Qual o valor da mediana dessa amostra (em micromo/L)?

10,2 / 12,4 / 14,8 / 15,0 / 16,3

18,5 / 19,1 / 19,9 / 20,0 / 20,4

20,8 / 21,5 / 21,7 / 21,9 / 22,0

23,4 / 24,4 / 24,6 / 24,9 / 25,0

25,9 / 26,3 / 27,2 / 28,5 / 28,9

29,8 / 30,0 / 31,0 / 32,0 / 33,0

A. 22,7

B. 21,6

C. 22,0

D. 23,4

E. 23,0

Comentário

A Unifesp é mestre em cobrar medidas de tendência central (moda, média e mediana) e medidas de dispersão (amplitude, variância e desvio-padrão). Nesse caso, a questão nos traz um conjunto de 30 valores e nos pede para identificar a mediana dessa amostra. Antes de resolvê-la, vamos revisar os conceitos: 

1. Mediana: é o valor que ocupa a posição central (o número que está bem no meio da sequência, após organizarmos a amostra em uma ordem crescente). Se você tiver uma quantidade de números ímpares, ficou fácil, né? Exemplo: 1, 2, 3, 4, 5 (a mediana dessa sequência é o 3). Se for uma quantidade par, você vai somar os dois números que ficaram no meio e vai dividir por 2 (fazer uma média aritmética). Exemplo: 1, 3, 5, 7, 8, 9 (essa amostra tem 6 números, na qual o 5 e o 7 são os valores centrais. Fazendo a média, temos que a mediana é 6, pois (5+7)/2 = 6.

2. Moda é o valor que mais se repete. Exemplo: 1, 1, 1, 4, 4, 5, 5, 6, 6, 7, 7 (o 1 é a moda porque repete 3 vezes).

3. Média ou média aritmética: você vai somar todos os valores da sequência e vai dividir pela quantidade de números dessa sequência. Exemplo: 1, 2, 3, 4, 5, 6 (a sequência tem 6 números) Soma dos valores = 21. Média = 21/6 = 3,5.

Diante de tudo isso, como calcular a mediana da nossa amostra? 

10,2 / 12,4 / 14,8 / 15,0 / 16,3 / 18,5 / 19,1 / 19,9 / 20,0 / 20,4 / 20,8 / 21,5 / 21,7 / 21,9 / 22,0 / 23,4 / 24,4 / 24,6 / 24,9 / 25,0 / 25,9 / 26,3 / 27,2 / 28,5 / 28,9 / 29,8 / 30,0 / 31,0 / 32,0 / 33,0

Bom, temos 30 elementos na amostra (que bom que já deixaram em forma ordenada crescente, isso nos poupa um trabalho braçal), logo, é um número par e os elementos centrais são: 22,0 e 23,4. Para chegarmos à mediana, fazemos uma média aritmética entre os dois elementos, assim: 22,0 + 23,4 / 2 = 45,4 / 2 = 22,7

Visão do aprovado: pessoal, vamos aproveitar essa questão pra reforçar como calcular a mediana de uma amostra: 

Cenário 1: Amostra com número ímpar de elementos (a mediana é o número que ocupa a posição central e será um valor da própria amostra).

Cenário 2: Amostra com número par de elementos (a mediana é obtida a partir da identificação dos dois valores centrais, divididos por dois – podendo resultar em um número não presente na amostra).

Grau de dificuldade: fácil.
Gabarito: alternativa A.

E aí, o que achou das questões de Saúde Pública comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!