Confira 5 questões de Urgência e Emergência comentadas

Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, o estudo por questões é uma estratégia eficiente. Portanto, trouxemos cinco questões de Urgência e Emergência Médica comentadas para testar seu conhecimento e solucionar as principais dúvidas.

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Questão 1

Einstein 2021 – Paciente do sexo feminino, 72 anos, hipertensa e diabética deu entrada no pronto-socorro com quadro de desvio de rima labial para direita e hemiparesia à esquerda, que começou há 2 horas da admissão. Os sinais vitais da entrada eram PA: 175 × 105 mmHg, FC: 82 bpm, FR: 14 ipm, SatO2: 95% em ar ambiente. Paciente realizou tomografia de crânio conforme imagem abaixo.

O diagnóstico provável e a melhor conduta são:

A. Acidente vascular cerebral hemorrágico. Trombólise química, se não houver contraindicações.

B. Acidente vascular cerebral hemorrágico. Craniectomia descompressiva.

C. Acidente vascular cerebral isquêmico. Trombólise química, se não houver contraindicações.

D. Acidente vascular cerebral isquêmico. Transferência para UTI e trombólise química.

E. Acidente vascular cerebral isquêmico. Craniectomia descompressiva.

Comentário

Em geral, questões sobre Urgência e Emergência a respeito de AVC e acometimentos neurológicos são muito comuns nas provas do Einstein. Isso porque ele possui um grande centro de referência sobre temas em Neurologia.

Aqui, há uma paciente de mais de 70 anos, hipertensa e diabética (atenção aos fatores de risco de doenças cardiovasculares), com déficit focal agudo (desvio de rima labial para direita e hemiparesia à esquerda). O evento aconteceu há 2 horas, então ainda existe uma janela terapêutica razoável.

Ela está discretamente hipertensa, com demais sinais vitais normais. Seria interessante ter o registro da glicemia capilar nesse momento (disglicemias são capazes de provocar um “stroke mimic”, já que podem originar déficits focais).

Nesse momento, uma tomografia de crânio é necessária para diferenciar um evento isquêmico de um hemorrágico. Em alguns períodos, já é possível identificar alterações/assimetrias sugestivas de um AVC isquêmico. Dessa maneira, descartam-se as alternativas que incluem AVC hemorrágico.

Visão do aprovado

Esse tema é recorrente para as demais provas deste ano (associado à compreensão de dois novos estudos: wake-up stroke e resilient). A resposta correta para essa questão sobre Urgência e Emergência é C.

As recomendações clássicas são: paciente com déficit por AVCI até 4h30 minutos, sem contraindicações = trombólise; até 6 horas = tentativa de trombectomia; acorda com déficit focal agudo e apresenta TC de crânio normal = ressonância magnética de crânio para indicar trombólise, se houver mismatch entre a sequência de difusão e o FLAIR.

• Nível de dificuldade: difícil.
• Gabarito: C

Antes de ir para a questão 2, é sempre importante lembrar que saber desconfiar de um AVC é fundamental, afinal, é uma doença muito comum de surgir no PS. Sabemos que o manejo desses pacientes com AVC não é fácil e, principalmente por ser uma corrida contra o tempo, não diagnosticá-lo pode alterar completamente a vida do doente. No nosso e-book gratuito AVC: do diagnóstico ao tratamento, te ensinamos o manejo do AVC, desde o primeiro contato com o paciente até a alta hospitalar. Informação nunca é demais, então que tal dar uma olhada lá também? Clique AQUI e baixe gratuitamente!

Questão 2

Mulher, 22 anos, é internada em unidade de emergência com quadro de polidipsia, poliúria e adinamia há 4 dias. Nos últimos 2 dias, ficou mais prostrada e passou a apresentar náuseas e vômitos. O exame físico da chegada mostra: paciente desidratada, sonolenta, apresenta respiração de Kussmaul e hálito cetótico.

Exames complementares: dextro = 420 mg/dL; cetonúria positiva; pH sérico = 7,16; bicarbonato sérico = 12. Durante o tratamento correto dessa paciente, as complicações mais esperadas e potencialmente graves são:

A. Amaurose, hiperglicemia refratária e oligúria.

B. Hipoglicemia, hipocalemia e edema cerebral.

C. Neuropatia periférica, infecção e hipotireoidismo.

D. Neuropatia, hipomagnesemia e mielinólise pontina.

E. Hiponatremia, plaquetopenia e rabdomiólise.

Comentário

Vamos começar pelo diagnóstico e seguir com as complicações. Há uma mulher, jovem, com poliúria, polidipsia e adinamia. Evoluiu com náuseas e vômitos. À admissão, ritmo respiratório de Kussmaul (ou seja, hiperventilação com tempo expiratório prolongado) e hálito cetótico.

Nos laboratoriais, observa-se hiperglicemia e acidose (pH < 7.35) metabólica (HCO3 < 22 mEq/L). Veja bem, há 3 dos 4 critérios diagnósticos de cetoacidose diabética (CAD). Quais são eles?

• pH < 7.3;
• Bicarbonato < 18 mEq/L;
• Glicemia sérica maior ou igual a 250 mg/dl;
• Cetonemia sérica ou presença de corpos cetônicos na urina.

O tratamento deve ser baseado em volume, insulina e potássio. Antes de mais nada, expanda vigorosamente o paciente, já que a maior parte se encontra francamente desidratada e hipovolêmica à admissão.

Solicite os laboratoriais para o diagnóstico formal e, obrigatoriamente, potássio. O nível de potássio determina se é necessário repor esse eletrólito e quando (antes ou depois de iniciar insulinoterapia):

• potássio < 3.3 mEq/ L: repor antes de iniciar bomba de insulina;
• potássio 3.3 – 5 mEq/L: repor concomitantemente à infusão de insulina;
• potássio > 5 mEq/L: não há necessidade de repor nesse momento.

Inicie bomba de insulina, meça glicemia capilar de hora em hora e solicite laboratoriais de controle a cada duas horas. Dessa maneira, é possível observar a eficácia do tratamento e as eventuais complicações associadas.

Alternativas

A. Incorreta.  Amaurose é uma complicação esperada no DM de longa data não tratado. Dificilmente, depara-se com hiperglicemia refratária. Caso não tenha uma redução adequada com a infusão de insulina (< 50 mg/dl por hora), dobra-se a taxa de infusão. Oligúria pode ocorrer na condição não tratada.

B. Correta. São as principais complicações, como explicitado no texto acima. Corrigir muito rápido a glicemia pode levar à hipoglicemia. Reduções abruptas de osmolaridade do sangue geram edema cerebral. A não reposição de potássio, quando indicada, resulta em hipocalemia severa.

C. Incorreta. Neuropatia periférica é uma complicação da diabetes cronicamente descompensada. O hipotireoidismo pode ser encontrado em associação à DM, em um espectro de autoimunidade. Infecções são fatores precipitantes de CAD, não complicações. 

D. Incorreta. Mielinólise pontina é uma complicação esperada na situação inversa à que ocorre no tratamento de CAD. Ao deixar a osmolaridade se elevar muito rapidamente (na correção de uma hiponatremia sintomática, por exemplo), haverá deslocamento de água do intra para o extracelular, causando mielinólise.

E. Incorreta. Aqui, há complicações completamente fora do escopo da DM. Plaquetopenia e rabdomiólise não são esperadas. Normalmente, encontra-se hipernatremia nos doentes com CAD, por desidratação. É importante ressaltar que, nesses casos, deve-se sempre corrigir o sódio pela glicemia.

Visão do aprovado

É muito provável que você não vá saber sobre todos os itens de todas as alternativas. Nessas questões, circule os quais você tem certeza e elimine as alternativas com proposições absurdas.

• Nível de dificuldade: moderado
• Gabarito: B

Questão 3

Unicamp 2020 – Homem, 63 anos, procura o pronto-socorro queixando-se de dor no peito em aperto com irradiação para face medial de ambos os braços, sudorese e cansaço. No eletrocardiograma de entrada, foi detectado supradesnivelamento do segmento ST em derivações antero-laterais. Após abordagem inicial, o monitor mostrou o traçado a seguir. A conduta imediata é:

A. Desfibrilação.

B. Checar pulso.

C. Amiodarona 300 mg endovenosa.

D. Cardioversão elétrica sincronizada.

Comentário

Homem de 63 anos com história clínica e eletrocardiográfica de IAMCSST. Evolui com uma complicação. A banca fornece um traçado eletrocardiográfico demonstrando taquicardia, alargamento do QRS (> 120ms) e complexos muito semelhantes entre si: uma taquicardia ventricular (TV) monomórfica.

A. Incorreta. Conduta a ser tomada frente a uma TV monomórfica sem pulso

B. Correta. Conceito básico! Antes de mais nada, cheque o pulso!

C. Incorreta. Administração de amiodarona EV faz parte do fluxo de atendimento à PCR, não sendo uma medida inicial.

D. Incorreta. Conduta a ser tomada frente a uma TV monomórfica com pulso e sinais de instabilidade.

Visão do aprovado

Aqui, reconhecimento do traçado e sistematização são essenciais. O fluxograma de tratamento de parada cardiorrespiratória, taquiarritmias e bradiarritmias tem que ser do conhecimento de todos, para a prova e para a vida. É um hot topic das provas de residência!

• Nível de dificuldade: fácil
• Gabarito: B

Questão 4

Unifesp 2018 – Mulher, 25 anos, iniciou dor torácica ventilatório-dependente à direita, de moderada intensidade, há 48h. Foi avaliada no pronto-socorro com radiografia de tórax normal e liberada com anti-inflamatório não hormonal.

Retornou após 24h ao pronto-socorro com dor na mesma localização, mas de menor intensidade, sensação febril e síncope 1h antes de chegar ao pronto-socorro. No exame físico, corada, hidratada, frequência respiratória de 24 irpm; FC = 102 bpm; PA = 90 x 60 mmHg; saturação de O2 92% em ar ambiente; T = 37,4°C.

Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Restante do exame físico normal. Hemograma com discreta leucocitose sem desvio à esquerda. Medicações de uso contínuo: anticoncepcional oral.

Qual é a principal hipótese diagnóstica e a sequência de exame(s) que você pediria para confirmar essa hipótese? Qual tratamento deve ser instituído se essa hipótese for confirmada?

A. Pneumonia comunitária e sepse; repetir radiograma de tórax. Antibioticoterapia com internação hospitalar.

B. Tromboembolismo pulmonar agudo; D-dímero seguido de angiotomografia de tórax. Anticoagulação com enoxaparina subcutânea.

C. Tromboembolismo pulmonar agudo; D-dímero seguido de ecocardiograma e ultrassonografia de membros inferiores. Anticoagulação com enoxaparina subcutânea.

D. Pneumonia comunitária. Repetir radiograma de tórax. Antibioticoterapia domiciliar.

E. Tromboembolismo pulmonar agudo; angiotomografia de tórax. Trombólise com rtPA.

Comentário

Entre todas essas perguntas sobre Urgência e Emergência, estamos diante de um quadro de dor ventilatório-dependente. Isso pode ser compatível com uma série de condições que causam irritação na pleura (pneumonia, infarto pulmonar, pneumotórax).

No entanto, o quadro súbito, associado à radiografia de tórax normal em uma mulher jovem com fator de risco para evento trombótico (uso de anticoncepcional), remete imediatamente à possibilidade de infarto pulmonar, nesse caso, causado por tromboembolismo pulmonar:

• clínica de TVP: 0 pontos;
• sem outro diagnóstico possível: 3 pontos;
• FC > 100 bpm: 1,5 pontos;
• imobilizado ou cirurgia recente: 0 pontos;
• episódio prévio de TVP/TEP: não sabemos;
• malignidade: 0 pontos;
• hemoptise: 0 pontos.

Alternativas

A. Incorreta. O quadro súbito e a ausência de febre ou tosse com expectoração falam contra o diagnóstico de pneumonia.

B. Incorreta. Estamos diante de um TEP. Como vimos, a realização de D-dímero antes da angioTC não seria incorreta em um contexto de probabilidade clínica original intermediária, mas a conduta está errada, visto que, além de anticoagulação, a paciente deve receber trombolítico por instabilidade.

C. Incorreta. Estamos diante de um TEP. Em um contexto de instabilidade hemodinâmica, o ECO e o USG seriam os exames de escolha. No entanto, se interpretarmos que a paciente está instável, a conduta depende da presença de trombolítico.

D. Incorreta. Não estamos diante de um quadro de pneumonia, como discutido anteriormente.

E. Correta. Apesar de controversa, a banca não aceitou o recurso, portanto, cabe a nós apenas aceitar. O recomendado diante da instabilidade é a realização de trombolítico (como discutimos, a angiotomografia é arriscada em um contexto de instabilidade).

Visão do aprovado

O segredo do especialista em Urgência e Emergência foi pensar na instabilidade e marcar trombólise. Aprenda com as incongruências citadas nesse comentário e não brigue com a questão. Lembre-se que TEP de probabilidade baixa ou intermediária é D-dímero (ou 0-4 na simplificada) e probabilidade alta, vai direto para TC.

Outras pegadinhas nas questões de Urgência e Emergência: se há disfunção renal, prefira a cintilografia de perfusão em vez da angioTC. O padrão-ouro é a arteriografia, mas por ser muito invasiva, ela costuma ser reservada para os casos de necessidade de trombectomia mecânica.

• Nível de dificuldade: moderado
• Gabarito: E

Questão 5

Mulher, 65 anos, comparece à consulta por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que têm ocorrido há cerca de um mês. A vertigem é intensa, rotatória e de breve duração (alguns segundos), desencadeada principalmente por movimentos da cabeça, especialmente quando a paciente se levanta da cama pela manhã, quando olha para cima ou quando vira a cabeça rapidamente para a esquerda. Entre os ataques de vertigem, sente-se normal. 

Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica há mais de 20 anos, controlada com losartana, e dislipidemia, em uso de rosuvastatina. Ao exame, nota-se motricidade ocular normal, sem nistagmo ou diplopia, olhos alinhados, sem desvios. O reflexo óculo-cefálico é normal em ambas as direções. 

Na pesquisa de nistagmo posicional (manobra de Dix- Hallpike), com a orelha esquerda para baixo, observa-se nistagmo provocado pela manobra, com as seguintes características: latência de alguns segundos, nistagmo torsional com componente vertical batendo para a orelha de baixo, em crescendo-decrescendo de breve duração (menos de dez segundos), acompanhado de forte vertigem rotatória. O restante do exame neurológico é normal. Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro?

A. Vertigem paroxística posicional benigna.

B. Insuficiência vertebrobasilar.

C. Neoplasia de ângulo pontocerebelar.

D. Neurite vestibular aguda.

Comentário

Mulher, idosa, comparece à consulta por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que têm ocorrido há cerca de um mês. A repetição desses episódios já remete a um quadro não não agudo (como AVCI ou neurite vestibular).

Ela descreve que a vertigem é intensa, rotatória e de breve duração (alguns segundos), desencadeada principalmente por movimentos da cabeça. Entre os ataques de vertigem, sente-se normal, o que também corrobora com uma causa periférica de vertigem, visto que um problema de origem central tende a vir e permanecer independente da situação.

Logo, a despeito dos antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, a principal hipótese é de uma vertigem de causa periférica subaguda ou aguda recorrente.

Depois, observa-se que a paciente tem o exame neurológico normal, exceto durante a movimentação da cabeça na manobra de Dix-Hallpike, usada exatamente para diagnosticar a vertigem paroxística benigna (VPPB). Lembrem-se de que a manobra usada para tratar essa paciente é a de Epley.

Alternativas

A. Correta. Conforme explicado anteriormente.

B. Incorreta. Insuficiência vertebrobasilar: os sintomas clássicos dessa condição são tontura, vertigem, quedas, diplopia, parestesia perioral, tinnitus (zumbido), disfasia, disartria e ataxia. Quando há dois ou mais desses sintomas associados, deve-se considerar e pesquisar essa condição.

C. Incorreta. Neoplasia de ângulo pontocerebelar: também teria uma vertigem contínua (mais frequentemente), mas um HINTS sugestivo de acometimento central.

D. Incorreta. Neurite vestibular aguda: aqui, a vertigem seria contínua, não episódica. Aplicaria-se o HINTS para diferenciar uma vertigem contínua central de periférica. Haveria nistagmo (horizontal e unidirecional), desvio skew (-) e head impulse alterado (VOR positivo).

Visão do aprovado 

A respeito dessa pergunta da prova de Urgência e Emergência, a manobra de Dix-Hallpike serve para o diagnóstico da condição, enquanto a manobra de Epley serve para o tratamento de VPPB (vertigem posicional paroxística benigna).

• Nível de dificuldade: difícil
• Gabarito: A

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