5 questões de uroginecologia comentadas

Você já deve estar careca de ouvir o que temos a dizer sobre a eficácia do estudo por questões quando o assunto é preparação para a residência médica. É aquele papo: para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje trouxemos 5 questões de uroginecologia comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões de uroginecologia que separamos pra você! 

USP-SP 2020

Paciente de 45 anos refere perda de urina aos esforços. Apresenta ciclos menstruais regulares e antecedente de 2 partos vaginais assistidos e sem complicações, sendo o último há 9 anos. Ao exame ginecológico observa-se cistocele e retocele moderadas e perda objetiva de urina em manobra de esforço. A cirurgia indicada é correção da incontinência urinária através de faixa/tela tipo “”sling”” transobturatório. Qual é o princípio de correção da incontinência urinária do procedimento cirúrgico citado?

1. Correção da cistocele
2. Reforço do esfíncter uretral
3. Apoio suburetral
4. Reconstrução da fáscia endopélvica

Comentário:

Pois é, moçada, questãozinha de uroginecologia que exige um conhecimento de cirurgia e anatomia. Vamos entender primeiro o caso clínico. Temos uma paciente que refere perda de urina aos esforços e ao exame observamos cisto e retocele moderadas, sem queixas de urgência miccional. Quais os diagnósticos? Incontinência urinária de esforço e prolapso genital (cistocele e retocele). Até aqui tudo bem? Mas a questão foi legal e já nos deu qual seria o tratamento desta paciente: sling transobturatório, que nada mais é do que a passagem de uma “fita” que serve como apoio suburetral com a finalidade de elevar o ângulo da uretra, melhorando a incontinência urinária de esforço. Faz sentido, né?

A – Incorreta. A correção da cistocele apenas não irá melhorar a incontinência de esforço da paciente, inclusive pode piorar os sintomas, uma vez que a cistocele causa um acotovelamento da uretra (precisando assim de um esforço maior para perder urina). Quando corrigimos esse defeito, com menos força a paciente pode ter miccção.

B – Incorreta. O esfíncter uretral externo é composto por fibras de musculatura estriada, portanto responsiva ao comando voluntário, não sendo a causa da perda da paciente e muito menos relacionado a cirurgia de sling.

C – Correta. O sling transobturatório é a passagem de uma “fita” que serve como apoio suburetral com a finalidade de elevar o ângulo da uretra.

D – Incorreta. A correção da fáscia endopélvica nada mais é do que um dos métodos para correção de cistocele. 

 Visão do Aprovado: Questão de uroginecologia moderada que cobrava um conhecimento cirúrgico e de anatomia ginecológica do candidato. Você pode até não saber o que é a cirurgia de sling, mas analisando a alternativas e lembrando a fisiopatologia da incontinência urinária de esforço, a questão fica mais fácil. Não esqueça, seu vacilão: “incontinência de esforço é cirúrgico e a incontinencia de urgência é clínico”, beleza?

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: C

Unifesp 2021

Mulher, 42 anos de idade, nuligesta, refere urgência miccional há 6 meses. Refere também acordar 2

vezes à noite para urinar. Nega comorbidades. 

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Infecção do trato urinário de repetição.
2. Síndrome da bexiga hiperativa.
3. Síndrome da dor vesical.
4. Síndrome uretral.

Comentário:

Olha só o examinador colocando uma urgência miccional seca (sem incontinência), e esperando que a gente não marque síndrome da bexiga hiperativa.

A – Incorreta. A infecção do trato urinário pode levar a urgência, e até incontinência, de forma semelhante à SBH; todavia, sua apresentação é mais aguda, com melhora após o tratamento. Se fosse ITU de repetição, haveria histórico de tratamentos, ou de culturas positivas no último ano.

B – Correta. SBH é um diagnóstico clínico, caracterizado por aumento da frequência urinária, urgência, urge-incontinência, e noctúria. Lembre-se de diferenciar do diagnóstico de hiperatividade do detrusor, que trata de um diagnóstico do estudo urodinâmico (que pode levar à síndrome da bexiga hiperativa.

C – Incorreta. Já descartamos síndrome da bexiga dolorosa de cara porque a paciente não apresenta dor, certo?

D – Incorreta. A síndrome uretral é caracterizada por ardor ao urinar, e pode acompanhar urgência e aumento da frequência. Nossa paciente não tem dor, e sim um quadro bem característico de SBH.

Visão do aprovado: Questões de uroginecologia cobram do aluno o reconhecimento clínico das formas de incontinência, principalmente diagnóstico de SBH e incontinência de esforço.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: B

Unesp 2020

Mulher de 67 anos, G4P4A0C0, menopausa aos 47 anos, hipertensa controlada, obesidade grau I (IMC= 32 kg/m²), com queixa de sensação de “globo vaginal”. Nega perdas urinárias, refere manter atividade sexual. Durante avaliação ginecológica, apresenta o seguinte resultado, segundo a classificação para quantificação de prolapso dos órgãos pélvicos (POP-Q): Aa +2 / Ba +2 / Ap -2 / Bp -1 / C 0 / D -1 / HG 5 / CP 3 / TVL 13; A melhor abordagem terapêutica é

1. histerectomia vaginal e colporrafia anterior com plicatura da fáscia vaginal.
2. colpocleise à Le Fort e colpoperineoplastia posterior.
3. histerectomia total abdominal e cirurgia de Burch.
4. histerectomia subtotal e promontofixação laparoscópica.

Comentário:

Galera, para essa questão tem que entender de POP-Q, que é um instrumento utilizado para avaliação de prolapsos e tomar condutas frente a eles. Vamos primeiro rever o POP-Q e depois ver certinho as alternativas:

Guardem essa imagem:

Simplificando os pontos:

• Aa – 3 cm do intróito vaginal, anterior
• Ba – Ponto mais prolapsado, anterior (“a” de anterior”
• Ap – 3 cm do intróito, posterior
• Bp – Ponto mais prolapsado, posterior (“p” de posterior)
• C – cérvice
• D – fundo de saco (lembrar que outro nome do fundo de saco é fundo de saco de Douglas; “D” de Douglas).
• GH – genital hiatus. É a abertura total do intróito, medida a partir da uretra da uretra.
• PB – perineal body. Corpo perineal, do ânus à borda posterior do intróito vaginal.
• TVL – total vaginal length. Comprimento total da vaginal, do intróito ao fundo de saco.

Como interpretar o POP-Q: tudo que é positivo ou 0, está prolapsado ou perto de estar pra fora da vagina; e tudo que é negativo, dentro da vagina.

No POP-Q da paciente, temos o seguinte:

Aa +2 / Ba +2 / C 0 / D -1 / Ap -2 / Bp -1 / GH 5 / PB 3 / TVL 13 (vide ao lado, usando o aplicativo da AUGS).

Podemos ver, tanto pelo POP-Q quanto pela imagem, que nossa paciente tem um prolapso de parede anterior, mas também e talvez até principalmente, um desabamento de cúpula, cérvix e útero, tudo junto. Vendo o ponto C e o ponto D tão próximos da externalização, temos que pensar que a estrutura ligamentar de sustentação uterina como um todo está comprometida, e não só uma cistocele/retocele. Dessa forma, vamos alternativa por alternativa para ver se fica claro:

A- Incorreta. MUITOS caíram nessa alternativa, galera. A histerectomia resolveria o problema da queda do útero; e a colporrafia anterior, da parede anterior. O problema é que com a “queda” do ponto C e ponto D, tem que ficar evidente um problema ligamentar de sustentação. Se escolhêssemos a alternativa “A”, a paciente provavelmente evoluiria com um prolapso de cúpula vaginal após a abordagem porque esse reforço estrutural não foi feito.

B- Incorreta. Colpocleise é suturar o intróito vaginal. Só pode ser feito em mulheres que NÃO têm vida sexual ativa, que não é o caso da paciente.

C- Incorreta. Não marcamos essa alternativa porque a cirurgia de Burch é feita para incontinência urinária. Nossa paciente não tem sintomas de perdas urinárias.

D- Alternativa correta. Marcamos essa alternativa porque ela é a única que oferece uma fixação para a porção apical da vagina, uma correção mais adequada do que só corrigir a parede anterior.

Visão do aprovado: Questão trevas, com detalhes minuciosos que até especialista em uroginecologia erra, gente. Muita atenção aqui. Para não errar mais esse tipo de questão, tem que lembrar do canal vaginal como uma tenda, sustentada em cada porção por ligamentos, e que cada ponto, se cai, gera um problema diferente. 

Se cai (ou ficam positivos) os pontos que tem “a” (Aa, Ba), o problema é ANTERIOR; se for os que têm “p”, POSTERIOR. Agora, se junto a esses pontos, os pontos “C” e “D” vão junto, cai o meio e cai a tenda inteira, não adianta erguer uma parede só pra arrumar. Entenderam?

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: D

FAMEMA 2019

As queixas urinárias são muito frequentes em mulheres. Em relação a esses sintomas, é correto afirmar que

1. mulher com perda urinária e urgência miccional, que apresenta contratilidade do detrusor no exame urodinâmico, deve ser tratada com cirurgia de sling.
2. as incontinências urinárias de esforço com lesão no esfíncter uretral apresentam o LPP (Leak Point Pressure) maior que 180 cm H₂O.
3. medicamentos com efeito alfa-adrenérgico provocam aumento do tônus do colo vesical.
4. medicamentos com efeito beta-adrenérgico provocam contração do detrusor.

Comentário:

Questão sobre incontinência urinária. Vamos avaliar as alternativas:

A – Incorreta. Mulher com perda urinária e urgência miccional, que apresenta contratilidade do detrusor no exame urodinâmico, deve ser tratada com cirurgia de sling. Errada! A presença de hiperatividade detrusora nos indica o diagnóstico de bexiga hiperativa, cujo tratamento deve ser feito com medicamento anticolinérgicos. 

B – Incorreta. As incontinências urinárias de esforço com lesão no esfíncter uretral apresentam o LPP (Leak Point Pressure) maior que 180 cm H₂O. Errada! A incontinência urinária de esforço pode ser dividida em dois grupos, a partir de achados do estudo urodinâmico: incontinência urinária por hipermobilidade do colo vesical (LPP > 90 cm H₂0) ou deficiência esfincteriana (LPP < 60 cm H₂0).

C – Correta. Medicamentos com efeito alfa-adrenérgico provocam aumento do tônus do colo vesical. Isso mesmo! Medicamentos alfa adrenérgicos agem nos receptores localizados no colo vesical e da uretra, promovem contração do esfíncter uretral, impedindo o escape de urina. Vale um adendo: esses medicamentos não estão mais sendo utilizados, pois estudos indicaram associação com acidente vascular cerebral.

D – Incorreta. Medicamentos com efeito beta-adrenérgico provocam contração do detrusor. Errada! Receptores beta-adrenérgicos na bexiga atuam no relaxamento do músculo detrusor.

 Visão do aprovado: aqui não tem como fugir, temos que saber identificar clinicamente o mecanismo de perda de urina e saber como tratar.

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: C

UFRJ 2019

A colpocleise está indicada para tratamento de prolapso uterino na paciente:

1. Que ainda deseja engravidar.
2. Idosa sem vida sexual ativa.
3. Com incontinência urinária de esforço associada.
4. Com hiperatividade do detrusor associada.

Comentário:

Colpoooo o que?

 A colpocleise é uma cirurgia usada para tratar prolapso genital que apresenta baixo risco cirúrgico. Ela fecha cirurgicamente o canal vaginal, ou seja, impede que a paciente tenha vida sexual. Por isso, só deve ser indicada para casos muito específicos.

A – Incorreta. A colpocleise impede relações sexuais.

B – Correta. Seria a melhor indicação. Idade avançada e sem vida sexual ativa.

C – Incorreta. A incontinência urinária de esforço não é incação de colpocleise.

D – Incorreta. A hiperatividade do detrusor não é fator para indicar colpocleise.

 Visão do Aprovado: Outra alternativa para pacientes com alto risco operatório é o pessário. O pessário é um dispositivo colocado no fundo da vagina que ajuda a “segurar” o prolapso.

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: B

E aí, o que achou das questões de uroginecologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!