5 questões de Urologia comentadas

Fala moçada, tudo certo? Animados pra resolver algumas questões? Alguns de vocês já devem conhecer nossa série de textos em que trazemos 5 questões de diferentes áreas médicas com comentários dos nossos professores para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir. E hoje é a vez de trazer 5 questões de Urologia comentadas!

Preparado? Então bora lá!

Questão 1

Unifesp 2019 – Homem, 45 anos de idade, sem comorbidades, realiza tomografia de abdome que demonstra uma massa renal sólida, incidental, hipervascular, com 4 cm de diâmetro, no polo inferior do rim direito, distando 3 cm da via excretora. Qual é a conduta mais adequada?

A. Nefrectomia radical laparoscópica ou robótica.

B. Ultrassom de alta intensidade.

C. Biópsia renal percutânea.

D. Nefrectomia parcial aberta ou minimamente invasiva.

E. Sunitinibe e nefrectomia radical.

Comentário

Lesões sólidas volumosas no rim devem já ser consideradas malignas mesmo sem biópsia pré-operatória para confirmação, já indicando a conduta cirúrgica, que em geral é a nefrectomia radical. Em casos de lesões de até 4 cm, distantes da via excretora, pode ser proposta a nefrectomia parcial, na tentativa de preservar a função renal. Esse procedimento pode ser feito por via aberta, videolaparoscopia ou robótica. Resposta: alternativa D.

 Visão do aprovado: questão difícil e bem específica. Para responder com segurança, tinha que ter algum conhecimento de estadiamento e tratamento de lesões renais. Então, sobrando um tempinho, tenta dar uma olhada, porque de vez em quando aparece uma questão desse tema e passa rasteira em muita gente boa. Associem: massa renal menor ou igual a 4 cm com boa distância do hilo renal = cirurgia parcial, ok?

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: D

Questão 2

SUS 2020 – Um menino de 12 anos, hígido, queixa-se de dor de forte intensidade, de início abrupto, no testículo direito, acompanhada de náuseas e vômitos, há 5 horas. Estava no sítio com a família. Foi levado ao pronto-socorro da cidade, onde foi descrito que estava em bom estado geral, com dor intensa à palpação do testículo direito, que apresentava edema acentuado. O testículo direito estava horizontalizado, em posição elevada. Foi notada também a ausência do reflexo cremastérico. O médico plantonista sabe que não tem disponibilidade de métodos de imagem no hospital, que, no entanto, tem centro cirúrgico equipado para procedimentos de pequeno e médio porte. Diagnóstico mais provável e melhor conduta, além de analgesia:

A. Torção testicular – encaminhamento para centro de referência da região, para confirmação diagnóstica e conduta pertinente.

B. Torção testicular – exploração cirúrgica imediata.

C. Orquiepididimite viral – analgesia, anti-inflamatório, repouso e cuidados locais.

D. Orquiepididimite bacteriana – antibioticoterapia, analgesia, anti-inflamatório, repouso e cuidados locais.

E. Orquiepididimite a esclarecer – encaminhamento para centro de referência da região, para confirmação diagnóstica e conduta apropriada.

Comentário

Questãozinha mel na chupeta! Caso clínico clássico de escroto agudo com provável etiologia de torção testicular: paciente jovem (epidemiologia: maior parte no 1º ano de vida e puberdade), com sinais clássicos: dor escrotal aguda, unilateral, edema associado, horizontalização testicular (sinal de Angell positivo), testículo em posição mais alta (sinal de Brunzel). Só faltou o sinal de Prehn negativo (sem melhora da dor com a elevação manual do testículo acometido) e associação com trauma testicular para ficar ainda mais claro. Não apresentou febre ou história de risco para DST, o que nos faz afastar a possibilidade de orquiepididimite.

Se tem focinho de porco, cheiro de porco e faz barulho de porco, o que deve ser? Porco! Ou melhor, torção testicular! E como nosso enunciado nos disse que tem centro cirúrgico disponível e ainda está na janela de correção cirúrgica sem sequelas (<6h) não há necessidade de realizarmos um exame complementar! Em um escroto agudo a torção testicular deve ser aventada até que se prove o contrário e o tratamento nesse caso é de emergência! Não seja boca mole, o paciente precisa de cirurgia, não de mais exames complementares! Alternativa B é nossa escolha! Fim de papo!

Visão do aprovado: questão trivial, com caso clínico rico nos pedindo para marcar a intervenção cirúrgica. Sem margem para dúvida.

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: B

Questão 3

Einstein 2019 – O priapismo é caracterizado por ereção peniana dolorosa, independente de desejo sexual, durante um período superior a duas horas, sem levar a ejaculação. Doença à qual o priapismo está mais comumente associado:

A. Depressão orgânica.

B. Leucemia.

C. Peyronie.

D. Anemia falciforme.

E. Parkinson.

Comentário

D. Correta. Mano, a anemia falciforme é a uma das principais causas de priapismo, sendo a principal causa em crianças. Se nós pensarmos pela fisiopatologia, lembramos que a ereção peniana depende do enchimento de sangue nos corpos cavernosos. O esvaziamento dos mesmos concorre com a perda da ereção peniana.

Uma doença que impeça o esvaziamento adequado dos corpos cavernosos também impediria, portanto, a perda da ereção, prologando a mesma em uma situação chamada priapismo. Essa doença que pode causar a obstrução dos vasos é exatamente a anemia falciforme (o afoiçamento das hemácias pode causar pequenos trombos intravenosos).

A doença de Peyronie, apesar de rara nas provas de residência, é uma afecção fibrótica da túnica albugínea do pênis, que promove dor, deformidade, massas e eventualmente disfunção erétil. As demais alternativas se referem a situações de impotência sexual.

Visão do aprovado: Mano, aqui o papo foi reto e não foi pra amador… Veja, entretanto, que no momento que não lembramos onde estudamos determinado assunto, a dedução pela fisiopatologia pode nos safar demais de um problema!

É claro que existirão exemplos que a fisiopatologia não explica ou é o contrário do que raciocinamos, mas a grande maioria das situações podem ser deduzidas (ou pelo menos excluir outras alternativas) pela análise fisiopatológica.

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: D

Questão 4

Unesp 2021 – Homem de 70 anos queixa-se de sangramento intermitente na urina há quatro semanas, acompanhado por dor “em peso” no baixo ventre, sensação de plenitude vesical e urgência miccional. AP: HAS controlada, DM tipo 2, dislipidemia, obesidade e tabagismo (40 anos/maço), dois episódios prévios de hematúria com eliminação de cálculos.

Assinale a alternativa correta a partir das informações.

A. A hematúria, a urgência e a plenitude são decorrentes de provável litíase na junção ureterovesical.

B. A tomografia computadorizada é o melhor exame para investigação, sendo suficiente para o diagnóstico.

C. A principal hipótese é tumor urotelial, sendo necessários exame de imagem do trato urinário alto e cistoscopia.

D. A uretrocistoscopia normal descarta tumor urotelial como causa da hematúria.

Comentário

Pessoal, antes de olharmos as alternativas, vamos avaliar o paciente da questão. Homem IDOSO, TABAGISTA, com HEMATÚRIA intermitente e SINTOMAS IRRITATIVOS (urgência miccional) — temos que pensar em câncer de bexiga!

A.  Incorreta. Pacientes com ureterolitíase obstrutiva apresentam um quadro AGUDO de dor abdominal ou lombar , que pode estar associada a hematúria (micro ou macroscópica), náuseas e vômitos. Apesar da história prévia de urolitíase, o paciente apresenta sintomas há 4 semanas.

B. Incorreta. A tomografia é um ótimo exame para a investigação de cálculos. Entretanto, esse paciente apresenta fatores de risco e clínica que levantam a suspeita de câncer, por isso, são necessários outros exames complementares para confirmação do diagnóstico.

C. Correta. Temos um paciente com fatores de risco (idoso e tabagista) e quadro clínico (hematúria, plenitude vesical e urgência miccional) compatível com câncer de bexiga. O tumor de bexiga é a malignidade mais comum do trato urinário, sendo o carcinoma urotelial o tipo histológico mais frequente. A cistoscopia é o exame padrão ouro para o diagnóstico. Entretanto, o carcinoma urotelial pode ocorrer em qualquer parte do trato urinário, por isso, é necessário exame de imagem (tomografia, ressonância ou uretrocistografia retrógrada) para descartar outra lesão primária.

D. Incorreta. A uretrocistoscopia normal não descarta o diagnóstico de tumor urotelial, uma vez que ele pode ocorrer em qualquer porção do trato urinário, por isso a investigação deve ser associada com outros exames de imagem.

Visão do aprovado: a chave dessa questão é lembrar do tumor de bexiga: sempre devemos pensar quando estamos diante de um paciente idoso e tabagista com hematúria. A partir daí, chegamos na alternativa C por eliminação. Levantando essa hipótese, a B já ia embora porque não é a tomografia que vai ajudar a gente. A A, sem sombra de dúvidas, nã não é a nossa hipótese principal! Por fim, na D, como discutimos na alternativa, o exame normal de uretrocistoscopia não descarta as lesões malignas!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

Questão 5

USP-SP 2021 – Mulher de 32 anos de idade chega ao pronto atendimento com dor em flanco e fossa ilíaca esquerdos, em cólica, de forte intensidade, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese que se iniciou há 1 hora. Refere ser este o 5º episódio em cinco dias, tendo já estado em outro pronto atendimento por quatro vezes, onde foi medicada e apresentou melhora temporária da dor. Após analgesia, apresentase afebril, PA=140X80 mm Hg, FC: 76 bpm. 

O abdome é flácido, doloroso à palpação profunda na fossa ilíaca esquerda. RHA + e DB -.

Foi submetida a tomografia computadorizada sem contraste e exames de laboratório, mostrados a seguir: Hb: 13.8 g/dl; Leucócitos: 8.800/mm3, sem desvio à esquerda; Creatinina: 1,1 mg/dl; Glicemia: 94 mg/dl.Urina tipo I: pH=5,0; > 1 milhão de hemácias/ml; 32 mil leucócitos/ml.

Qual é o tratamento?

A. Tamsulosina e cefalexina por 7 dias.

B. Ureterolitotomia por via laparoscópica.

C. Ureterolitotripsia endoscópica.

D. Ureterolitotomia por inguinotomia.

Comentário

Pessoal, questão “filé” sobre ureterolitíase. Vejam só:

Ele coloca uma paciente com cólica ureteral (quadro clínico típico), SEM SINAIS DE PIELONEFRITE ASSOCIADA (sem febre, sem calafrios, estável hemodinamicamente, com Leuco normal). Essa leucocitúria é esperada em casos não complicados de ureterolitíase (então não é pra pensar aqui em pielonefrite obstrutiva). 

Na imagem ele coloca um cálculo que parece ser grande (não dá pra medir) mas que identificamos claramente que ele está no ureter DISTAL (reparem que ele está ABAIXO dos ilíacos — vejam que o cruzamento do ureter com os ilíacos é na linha vermelha que mostramos aqui).

Portanto temos uma paciente que está apresentando quadro de cólica ureteral REENTRANTE! Sem alívio sintomático. 

E eles perguntam qual a melhor opção de tratamento! 

E o que é o tal de cálculo distal x proximal -> Lembrem que falamos na aula que a diferenciação entre distal e proximal é EXATAMENTE O CRUZAMENTO COM OS ILÍACOS! 

Essa é a Ureterolitotripsia Semi-Rígida! Um aparelho semi-rígido (ureteroscópio) ENDOSCÓPICO!

A.  Incorreta. Aqui além de a paciente ter indicação cirúrgica pela dor refratária a alternativa está incorreta pela falta de necessidade de ATB nesse momento. 

B. Incorreta. Pessoal, a ureterolitotripsia VLP está indicada em geral apenas em cálculos proximais (e mesmo assim em indicações muito restritas). A abordagem ENDOSCÓPICA ainda é de longe o padrão ouro. Entendam que operar a pelve por laparoscopia é muito difícil (Exatamente por isso que o robô da vinci fez sucesso nos procedimentos urológicos da pelve – em especial a prostatectomia radical). 

C. Correta. Só ver o fluxograma! Cálculo distal + dor refratária SEM PIELONEFRITE = ureterolitotripsia semi-rígida endoscópica!

D. Incorreta. Pessoal, tratar cálculo com cirurgia aberta é coisa da década de 60-70. Há muito tempo não se preconiza mais isso pela alta morbidade associada! 

Visão do aprovado: pessoal, precisa sistematizar muito bem esse fluxograma do tratamento de cálculos ureterais. É muito importante ter noção de diferenciar cálculos DISTAIS de cálculos PROXIMAIS. 

Nível de dificuldade: fácil

Gabarito: C

E aí, o que achou das questões de Urologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!