Aborto retido: como identificar e conduzir a paciente?

Antes de entendermos mais a fundo o que é aborto retido, é preciso saber que um abortamento representa toda interrupção da gravidez, seja espontânea ou provocada, que tenha ocorrido antes de 20 semanas gestacionais ou que o feto pese menos de 500 gramas.  

Aproximadamente 15 a 20% das gestações clinicamente evidentes e até 50% das gestações laboratorialmente evidentes são acometidas por abortamento espontâneo, sendo que a maior parte dos casos ocorre no primeiro trimestre. É a complicação mais comum da gravidez.

Acredita-se que 80 a 90% das perdas sejam em razão de causas embrionárias, como aneuploidias (maior parte delas trissomias) e síndromes gênicas, malformações e alterações cromossômicas. O restante decorre de fatores maternos, que podem ser diabetes, idade avançada, trombofilias, hipotireoidismo. 

A incidência pode ser influenciada por fatores relacionados à gravidez, como histórico prévio de abortamento, morte fetal intrauterina anterior e bebê nascido com malformações ou defeitos genéticos conhecidos. Porém, muitas vezes, a etiologia dos abortamentos é desconhecida.

Existem diferentes tipos de abortamento, como por exemplo: aborto espontâneo, inevitável, incompleto, infectado. Hoje falaremos do aborto retido. Vamos lá?

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Aborto retido

É definido como a gravidez retida dentro do útero após morte embrionária ou fetal. Por isso, é uma perda gestacional assintomática, diagnosticada ao ultrassom. Dessa forma, como o próprio nome diz, não há passagem espontânea do produto conceptual. Viu como o nome ajuda a gente a entender?

Quadro clínico de aborto retido

Grande parte das mulheres acometidas são assintomáticas, embora cólica e/ou sangramento possam ocorrer. Devemos estar atentos, pois a apresentação clínica do aborto retido pode ser parecida com a clínica de uma gestação anembrionada.

Em caso de gestação anembrionada, ou seja, com ausência do embrião, há evidência do saco gestacional que se encontra retido, mas não há vesícula vitelínica ou um polo embrionário identificável.

O aborto retido é uma das principais causas de abortamento séptico. Por isso, a paciente pode apresentar sinais e sintomas de sepse. Os agentes etiológicos mais comuns são aqueles observados na flora vaginal normal, bem como as bactérias sexualmente transmissíveis.

Diagnóstico

O manejo bem sucedido do abortamento espontâneo irá depender do diagnóstico precoce, em que cada paciente deve ter uma história clínica completa e a realização do exame físico. 

O exame físico é composto pela ectoscopia e exame abdominal e da pelve. A palpação dessa região pode indicar sinais de irritação peritoneal por meio da dor à descompressão brusca, assim como a presença de distensão abdominal. Em caso de sangramento, o exame especular e toque irão definir sua origem, a intensidade, se há restos ovulares e o status do orifício interno do colo, assim como o volume uterino. Essas informações são importantes para o diagnóstico diferencial dos tipos de abortamento.

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Exames laboratoriais

Devemos solicitar:

• Hemodinâmica: avaliação por meio dos sinais vitais, como pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura. Deve ser sempre a primeira medida a ser tomada.
• Hemograma completo: quantifica eventuais perdas sanguíneas que possam estar presentes, orientando a reposição volêmica. Também é importante para o rastreio infeccioso. 
• Beta-HCG: a queda dos níveis desse exame indicam interrupção do processo evolutivo da gravidez. 
• Tipagem sanguínea: determinação de pacientes RH negativo.
• Coagulograma: risco de aumento do consumo dos fatores de coagulação em caso de sangramento abundante.
• Sorologias: HIV, sífilis e hepatites (devemos lembrar que infecções sexualmente transmissíveis podem ser causas de abortamento).
• Culturas cervicais: são de grande valia para determinação de agentes patogênicos em caso de infecção. Dessa forma, também auxiliam na terapêutica da paciente.
• Urina I e urocultura: rastreio de infecções urinárias. 

Exame de imagem

O exame padrão-ouro para confirmação do diagnóstico é a ultrassonografia transvaginal. Ela é importante na definição do tipo de abortamento. Deve ser feita em intervalo de 15 dias, podendo definir 2 cenários distintos:

• Retenção de ovo morto
• Ovo anembrionado 

Qual é a conduta a ser tomada?

Com o diagnóstico de aborto retido, as opções incluem cirurgia, manejo clínico ou expectante. Na atualidade, tanto o manejo clínico quanto expectante tem demonstrado menores taxas de infecção, assim como menor suscetibilidade aos riscos da cirurgia, como a perfuração uterina, aderências e insuficiência cervical.

Quando o manejo clínico é escolhido, inclui-se o uso de Misoprostol, um fármaco que induz a contração uterina e expulsão do produto conceptual. O risco de produtos retidos é mais baixo do que no manejo expectante, mas podem ser necessárias outras doses para completar o abortamento. Nos abortos retidos com até 12 semanas, há grande taxa de resolutividade espontânea com o uso desse fármaco. Todos os produtos da concepção devem ser examinados e encaminhados para a Patologia, a fim de confirmar uma gestação intrauterina.

Como conversamos lá em cima, o aborto retido pode resultar em um abortamento séptico, em que a paciente evolui para sepse. Por isso, além da hospitalização, a paciente necessitará de terapia antibiótica intravenosa, com cobertura para aeróbios e anaeróbios. 

Opções de antibioticoterapia estão expostas na tabela abaixo:

Esquema de antibioticoterapia hospitalar

Clindamicina + Gentamicina

Penicilina cristalina + Gentamicina

Esquema para tratamento hospitalar e ambulatorial

Ampicilina + Sulbactam + Gentamicina

Amoxacilina + Clavulanato

Como dar seguimento ao caso de aborto retido

A paciente deve ser orientada a retornar ao ambulatório de referência entre 7 e 15 dias após o quadro clínico para observação da sua recuperação e cuidado ampliado. É importante que ela seja orientada a retornar no pronto socorro caso tenha qualquer intercorrência. Além disso, atividades sexuais, laborais e de esforço devem ser suspensas até a reavaliação.

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Entendeu tudo sobre como lidar com um caso de aborto retido?

Como já foi dito, é muito comum se deparar com quadros de abortamento no PS, por isso, é preciso estar sempre informado sobre como um médico deve proceder.

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Espero que tenhamos te ajudado! Até!

*Colaborou Carolina Monte Santo Burdman Pereira