Abscessos cutâneos: tudo que você precisa saber

Apesar de serem classicamente manejados de forma simples, sem cuidados adicionais além da drenagem e da antibioticoterapia, os abscessos cutâneos merecem uma atenção especial. O motivo são as peculiaridades clínicas-terapêuticas importantes, que podem fazer diferença para os pacientes.

O que são abscessos cutâneos?

Os abscessos cutâneos fazem parte do grupo das infecções cutâneas superficiais, tendo como principais diagnósticos diferenciais a celulite e a erisipela. Eles são definidos como uma coleção purulenta localizada, sobretudo, na derme e no espaço subcutâneo, geralmente, desencadeada após alguma complicação local. Fatores de risco para o surgimento de abscessos cutâneos incluem:

• quebra de barreira na pele (trauma);
• inflamação prévia (psoríase/eczemas);
• linfedema;
• insuficiência venosa;
• obesidade;
• imunossupressão;
• infecção prévia.

Clínica

Localmente, as infecções cutâneas superficiais cursam com uma clínica típica de hiperemia, calor, dor e edema. Os abscessos cutâneos são diferenciados clinicamente das erisipelas e das celulites pela presença de abaulamento e ponto de flutuação com possível saída de conteúdo purulento na lesão. 

A linfonodomegalia regional também pode aparecer. Sistemicamente, em casos mais graves, as infecções cutâneas podem cursar com febre, mal-estar, indisposição, náusea e vômito. Felizmente, a grande maioria dos casos restringe-se a infecções locais sem repercussões sistêmicas.

A menor parte dos casos que evoluem sepse cursam com alterações de sinais vitais, como hipotensão e taquicardia, além de comprometimento de múltiplos órgãos, como insuficiência renal, hepática e hematimétrica. Outras complicações incluem endocardite, osteomielite, síndrome do choque tóxico e artrite séptica.

Microbiologia

Aqui, os médicos devem ter ainda mais atenção, pois os abscessos cutâneos se distinguem das infecções cutâneas superficiais, as quais, geralmente, possuem como agente etiológico o S. pyogenes (beta-hemolítico do grupo A).

A causa mais comum de abscessos cutâneos são infecções por S. aureus (tanto MSSA quanto MRSA). É possível observar um crescimento importante no número de infecções por MRSA de comunidade, o que preocupa a vigilância epidemiológica.

Pacientes que possuem uma epidemiologia de contato cutâneo íntimo com outras pessoas, como militares, esportistas e presidiários, estão mais associados com infecções por MRSA.

Outros fatores de risco incluem: uso de drogas EV, infecção por HIV, recente hospitalização ou cirurgia, hemodiálise, etc. Abscessos com colonização polimicrobiota, incluindo anaeróbios, são mais frequentes em região perioral, perivaginal e perirretal.

Esses detalhes são muito importantes porque guiam a terapêutica antimicrobiana adequada para cada paciente. Uma celulite deve ser manejada de forma diferente a de um abscesso de membro inferior, por exemplo.

Diagnóstico dos abscessos cutâneos

O diagnóstico dos abscessos é clínico, conforme as características já mencionadas anteriormente da lesão. Contudo, caso haja dúvida diagnóstica, o uso da ultrassonografia é essencial para determinar a presença ou a ausência de coleções nos tecidos cutâneos.

Caso existam sinais de comprometimento sistêmico (febre, taquicardia ou toxemia), é preciso solicitar exames laboratoriais gerais, como hemograma, função renal e eletrólitos. A hemocultura pode ser solicitada, porém só positiva em cerca de 10% dos casos.

Pacientes saudáveis, sem sinais de complicação local ou sistêmica, após a drenagem, não necessitam que o material purulento seja enviado para cultura. As indicações para envio de material para cultura incluem:

• infecção local severa;
• sinais de comprometimento sistêmico;
• abscessos recorrentes ou múltiplos;
• falha à terapia inicial;
• comorbidades importantes (imunodeficiência/neutropenia);
• extremos de idade (relativo).

Entre os sintomas de abscesso, se existir a suspeita de complicações locais, como osteomielite, exames de imagem adicionais também podem ser úteis, como a ressonância magnética.

Tratamento dos abscessos cutâneos

Entretanto, como tratar abscesso cutâneo? Esse ponto é extremamente importante e alvo de muitas divergências na literatura. Por isso, vamos tentar traduzir de forma sistemática e protocolar as principais evidências no momento.

O tratamento de abscesso cutâneo com antibioticoterapia é alvo de controvérsias devido à flora microbiana presente em cada localidade. Nos Estados Unidos, onde a maioria das evidências são produzidas, há um aumento importante da flora de MRSA de comunidade.

A flora brasileira é pouco estudada por diversos motivos: pouco interesse em realizar estudos, pouco envio de material de cultura para laboratório e baixo nível de evidência das publicações até o momento. Deve-se levar em consideração o risco de infecções por MRSA no tratamento.

Antes de iniciar o fluxograma de tratamento dos tipos de abscesso, conheça alguns critérios para uso correto de antibioticoterapia EV, profilaxia para endocardite, drenagem de abscesso e ampliação de espectro para anaeróbios.

Critérios para drenagem do abscesso

Todo abscesso deve ser abordado com drenagem, a não ser que seja extremamente pequeno ou já possua drenagem espontânea (isso pode ser observado clinicamente). Alguns abscessos devem ter avaliação realizada por especialistas:

• abscesso perirretal;
• abscessos cervicais potencialmente originados de cistos congênitos;
• abscessos mamários; 
• abscessos próximos de estruturas nobres, como artérias e nervos importantes;
• abscessos recorrentes que podem ter fístulas associadas.

Critérios para antibioticoterapia

• Abscesso único > 2 cm;
• Múltiplos abscessos;
• Celulite ao redor do abscesso;
• Comorbidades importantes (neutropenia/imunossupressão);
• Presença de dispositivos como marca-passo/cateteres;
• Alto risco de infecção por MRSA (atletas, presidiários ou militares).

Critérios para antibioticoterapia EV

• Infecção severa com comprometimento sistêmico;
• Rápida progressão da lesão local;
• Proximidade com dispositivos, como marca-passos ou cateteres; 
• Intolerância à administração via oral.

Critérios para profilaxia de endocardite

• Doenças cianóticas congênitas não reparadas;
• Válvulas artificiais;
• Presença de doença reumática.

Critérios para cobertura de flora polimicrobiana

• Abscessos periorais ou perirretais; 
• Presença de tecido necrótico;
• Possível comunicação entre abscesso e úlcera de pressão.

Fluxograma para uso correto de antimicrobianos nos abscessos cutâneos

Paciente sem critérios para introdução de antibioticoterapia

• Drenagem apenas + sintomáticos.

Paciente com critérios para introdução de antibioticoterapia.

• Sem critérios para uso de ATB EV = ATB VO.

• Sem critérios para cobertura de flora polimicrobiana:

• bactrim VO;
• clindamicina VO;
• doxiciclina VO.

• Com critérios para cobertura de flora polimicrobiana = associar clavulin:

• bactrim VO + clavulin VO;
• clindamicina VO + clavulin VO;
• doxiciclina VO + clavulin VO.

• Com critérios para uso de ATB EV.

• Sem critérios para cobertura de flora polimicrobiana:

• vancomicina EV;
• daptomicina EV.

• Com critérios para cobertura de flora polimicrobiana = associar outro ATB:

• vancomicina EV ou daptomicina EV;
• associar: ampicilina + sulbactam / tazocin / rocefin + metronidazol / ciprofloxacino + metronidazol.

Paciente com critérios de profilaxia de endocardite

• Realizar antibioticoterapia 60 minutos antes da drenagem do abscesso.

Exemplo 1

Paciente com abscesso cutâneo de 4 cm e celulite perilesional em região de perna direita. Tem critério de antibioticoterapia, por se tratar de abscesso maior que 2 cm associado à celulite. Porém, não necessita de ATB EV, nem de cobertura para flora polimicrobiana. As opções incluem bactrim e clindamicina.

Exemplo 2

Paciente com abscesso perioral com sinais de necrose e sepse, portanto, indica-se ATB EV. Há necessidade de cobertura polimicrobiana por se tratar de tecido necrótico e localização.

Entre as opções, é possível vancomicina + rocefin + metronidazol. Além disso, como é um abscesso de alto risco, vale convocar especialidade cirúrgica para avaliação. 

Com esses exemplos e fluxograma, dá para ver que o manejo correto dos abscessos cutâneos não é tão simples assim. Diferentemente de uma celulite, que é bem contemplada com uma cefalosporina de primeira geração, um abscesso deve ter cobertura para CA-MRSA (não somente para MSSA) e, possivelmente, germes anaeróbios, a depender de alguns critérios.

Técnicas de drenagem dos abscessos cutâneos

Agora que você compreendeu o fluxograma para uso de antimicrobianos, que tal conhecer alguns cuidados necessários para a realização da correta drenagem dos abscessos cutâneos? Confira abaixo.

Materiais para drenagem dos acessos cutâneos

• Lâmina de bisturi (11/15);
• Ampola de lidocaína 2%;
• Agulha de aspiração (18G) e infiltração (22G ou mais);
• Seringa;
• Luva estéril;
• Clorexidina ou outro antisséptico;
• Gazes;
• Campos estéreis.

Procedimento e cuidados

• Delimitação de abscesso e área a ser drenada, de preferência com uso de ultrassonografia;
• Assepsia e antissepsia;
• Colocação de campos estéreis;
• Infiltração com lidocaína 2% em região de drenagem de abscesso (não terá efeito pleno devido à acidose de meio e diferença entre PH e PKA da droga). De preferência e, se for possível, realizar bloqueio de nervo de região a ser drenada, pois vai haver analgesia adequada;
• Incisão única (se for possível) e linear, deixando o fechamento sempre por segunda intenção;
• Caso seja um abscesso grande, sempre explorar a cavidade com um Kelly para avaliar a total drenagem de conteúdo e aderências. Caso haja possibilidade de coleção residual ou abscesso de grandes proporções, deixe um dreno de penrose;
• Curativo estéril.

Gostou de saber mais sobre os abscessos cutâneos?

Após conhecer tudo sobre abscessos cutâneos, lembre-se que uma anamnese muito bem feita e um exame físico minucioso são importantes para manejar qualquer paciente, independentemente da queixa. Quer aprender mais sobre as práticas de emergência por meio de conteúdos gratuitos? Então, conheça a Academia Medway!