Amenorreias primárias: tudo o que você precisa saber para diagnosticar

Você sabia que “Amenorreia” é um dos principais temas de ginecologia nas provas de residência? As questões sobre as amenorreias primárias seguem sempre o mesmo raciocínio, então depois de aprender você não vai errar mais!

Você sabe como diferenciar síndrome de Rokitansky de Síndrome de Morris? E sabe pra quê serve o teste do GnRH?

Então vem com a gente e bora esclarecer tudo isso e finalmente entender: por que parou? Parou por quê?

Antes de falar sobre as amenorreias primárias, vamos definir alguns pontos sobre as definições!

Definição

Antes de mais nada, bora definir o que é amenorreia:

Primária: paciente nunca menstruou.

Dizemos que uma paciente está em amenorreias primárias quando ela nunca apresentou a menarca. Porém, até quando podemos aguardar a primeira menstruação sem que isso seja considerado anormal? 

A resposta para isso é: depende. Principalmente do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, em especial do desenvolvimentos das mamas.

Então, vamos chamar de “amenorreias primárias” algumas situações:

• meninas de 13 anos de idade SEM desenvolvimento de caracteres sexuais secundários;
• meninas de 15 anos de idade COM caracteres sexuais secundários presentes; 
• Ausência de menstruação 3 anos após o desenvolvimento de mamas.

Secundária: teve a menarca e depois parou.

Chamamos de “amenorreia secundária” quando uma mulher que já apresentou a menarca pára de menstruar. Mas aqui sempre devemos diferenciar de uma irregularidade da menstruação. Por isso, também precisamos de alguns critérios para definir como amenorreia secundária:

• a menarca já ocorreu, porém a paciente fica sem menstruar por 3 meses seguidos;
• ocorrência de menos de nove menstruações em um ano.

Investigação

O fluxograma de investigação da primária e da secundária são diferentes! No post de hoje, vamos começar falando sobre a investigação da amenorreia primária! E não deixe de checar os outros posts que tratam do diagnóstico de amenorreias secundárias.

Amenorreia Primária

Para avaliação dessas pacientes, vamos seguir alguns passos:

1) Primeiro classificamos a paciente em uma das categorias:

• 15 anos de idade e presença caracteres sexuais secundários presentes;  ou ausência de menstruação 3 anos após o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários;
• 13 anos de idade e ausência de caracteres sexuais secundários;

A primeira coisa que devemos avaliar frente a uma amenorreia primária é exatamente o que já pontuamos: essa paciente já apresentou desenvolvimento de mamas? 

Caso a resposta seja sim, ou seja, essa paciente já apresentou a telarca, temos uma informação clínica de que ela já foi exposta ao estrogênio. Guardem isso. Telarca = exposição ao estrogênio! 

E, se tem estrogênio, muito provavelmente ocorreu a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Visto isso, vamos começar a analisar o fluxograma abaixo mais a fundo!

13 anos de idade e ausência de caracteres sexuais secundários

Se nossa paciente não apresentou desenvolvimento de mamas, significa que ela não tem estrogênio suficiente circulando, ou seja, não houve ativação do eixo. Essa condição é chamada de hipogonadismo.

Primeira coisa é solicitar um USG para garantir que a paciente tem útero!

Assim logo excluímos algumas condições mais raras, como:

• Deficiência de 17-alfa-redutase
• Deficiência de 5-alfa-redutase

Depois bora solicitar o FSH:

FSH alto

Pensem comigo. Se temos um FSH alto em uma paciente sem estrogênio, significa que o hipotálamo e a hipófise estão “tentando” estimular os ovários com toda a carga possível, mas isso não está funcionando. Ou seja, o problema nessa situação é periférico – as gônadas não estão respondendo ao FSH! 

Aqui as principais causas são:

• Disgenesia gonadal: alteração gonadal em que não há células da linhagem germinativa. As gônadas são “em fita” e, se fizermos uma lâmina histológica delas, só iremos encontrar células do parênquima. Nessa situação, não há produção de estradiol, independente da alta concentração de FSH. E existem vários tipos de disgenesias gonadais, com diferentes cariótipos. Por exemplo, podemos ter disgenesia gonadal 46, XX ou, até mesmo, 46, XY.

• Síndrome de Turner: esse é o diagnóstico mais comum nessa situação! E aqui também temos uma disgenesia gonadal, nesse caso com o cariótipo 45,X0! Da mesma forma como dito anteriormente, as gônadas das pacientes com Síndrome de Turner também são “em fita”. 

• Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): este é um diagnóstico mais associado a uma amenorreia secundária, porém, a IOP pode ser MUITO prematura e haver uma falência ovariana mesmo antes do desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Por isso, esse também é um diagnóstico diferencial dessa situação.

FSH baixo 

Agora a situação é diferente. O FSH está reduzido, ou seja, não há gonadotrofinas para estimular os ovários e é por isso que eles não estão produzindo estradiol! Sendo assim, sabemos que, se o FSH está reduzido, o problema é central e o FSH não está chegando para estimular as gônadas;

Aqui ainda precisamos descobrir se o defeito é lá em cima no hipotálamo ou um pouco mais abaixo na hipófise. Então vamos pedir RM de crânio e teste do GnRH.

O teste do GnRH é feito a partir da aplicação de GnRH (ou de seu agonista) e posterior dosagem das gonadotrofinas no sangue periférico. Isso permite avaliar se a hipófise está respondendo ou não a esse estímulo. 

Visto isso, se houver liberação de FSH/LH após estímulo, significa que a hipófise está funcionando. Então o defeito é hipotalâmico.

Os possíveis diagnóstico que podemos encontrar aqui são:

• síndrome de Kallmann: alteração específica em que identificamos a associação de anosmia + amenorreia primária. Essa curiosa relação pode ser explicada pela embriologia, já que os neurônios produtores do GnRH e os formadores da placa nasal possuem uma origem embriológica semelhante;
• deficiência isolada de gonadotrofinas: alteração unicamente na produção de gonadotrofinas;
• outras alterações (mais comuns na amenorreia secundária): Hiperprolactinemia, Hiper/hipotireoidismo, Estresse/Anorexia/Exercício físico intenso/Desnutrição

Agora, se não liberar FSH/LH após o estímulo com GnRH, o defeito deve ser hipofisário! Nessa situação, deveremos investigar como diagnósticos diferenciais:

• Sela túrcica vazia: síndrome associada a hipopituitarismo, em que a região da sela túrcica está radiologicamente preenchida por líquido cefalorraquidiano.
• Tumores centrais: que comprimam a região hipofisária

15 anos de idade e presença caracteres sexuais secundários;  ou Ausência de menstruação 3 anos após o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.

Frente à uma paciente que nunca menstruou, mas apresenta desenvolvimento mamário, devemos iniciar nossa investigação partindo do básico: exame físico completo e Ultrassom transvaginal. Acompanhem no fluxograma apresentado – agora estamos indo pro lado direito dele! 

A ideia aqui é avaliar:

• presença de pelos;
• hímen imperfurado;
• presença de septo vaginal transverso;
• presença de útero e terço superior da vagina.

Temos assim 3 possibilidades:

1. Defeito no trato de saída:

A paciente está menstruando, mas a menstruação não consegue sair devido a uma obstrução na saída (Criptomenorreia). As principais causas são:

• hímen imperfurado;
• septo vaginal transverso.

2. Útero e vagina normais, sem defeito no trato de saída: 

Aqui deveremos investigar causas de anovulação crônica, sendo mais comumente observadas em casos de amenorreia secundária.

Para fechar o diagnóstico iremos precisar de alguns exames, como a Prolactina e TSH.

• prolactina alta: Hiperprolactinemia;
• TSH alterado: Hiper/Hipotireoidismo.

Caso venha tudo normal: segue a mesma investigação de amenorreia secundária.

3. Ausência de útero e terço superior da vagina: 

Nesse caso, temos dois principais diagnósticos diferenciais. Um deles é uma malformação mulleriana, enquanto o outro é uma alteração de receptores androgênicos.

Vamos bater o martelo aqui com a realização do cariótipo:

• síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser: também chamada de agenesia Mulleriana completa. Nesse caso, o cariótipo é 46,XX e o único defeito ocorre durante o desenvolvimento embriológico dos ductos de Muller. Sendo assim, todo o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano é normal, assim como o desenvolvimento dos caracteres sexuais. Porém, como não há formação de útero, a paciente nunca tem a menarca;
• síndrome de Morris ou Insensibilidade androgênica completa: nesse caso o cariótipo é 46,XY mas temos uma pessoa fenotipicamente feminina. Isso ocorre porque não há receptores androgênicos funcionando adequadamente e, com isso, o desenvolvimento da genitália externa é feminino, mas não há desenvolvimento de genitália interna, nem masculina nem feminina. Sendo assim, essas pacientes também não têm útero.

Conclusão

Ufa! O diagnóstico das amenorreias primárias pode parecer complicado, mas é só ir destrinchando cada um dos passos, com calma e atenção, que tudo se resolve e dá pra acertar qualquer questão na prova de Residência.

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Até a próxima!