AMIU – Aspiração Manual Intrauterina: manejo de abortamento

Pessoal, hoje vamos falar de um dos métodos mais famosos para proceder ao esvaziamento uterino pós-aborto: a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), que inclusive tem sido cada vez mais recomendado pelas sociedades de ginecologia e obstetrícia. Vamos nessa?

Antes de falar de AMIU: relembrando o que é aborto

O aborto é a complicação mais comum entre as gestações. Cerca de 1 em cada 4 mulheres vai ter um abortamento em algum momento da vida e até 20% de todas as gestações vão evoluir para aborto espontâneo. 

Segundo a OMS, aborto é a interrupção da gestação antes da idade gestacional de 20 semanas ou ainda com peso fetal estimado abaixo de 500g. Classificamos o aborto em precoce (quando acontece em até 12 semanas de gestação) ou tardio (quando acontece após as 12 semanas). 

Podemos classificá-lo ainda quanto à intenção: 

• espontâneo: quando não há agente causal identificado;
• provocado: quando é causado pela própria paciente ou por terceiros;
• habitual: quando a paciente já apresentou 3 ou mais perdas, consecutivas ou não.

A maioria dos casos de abortamento são precoces e esporádicos, sem necessidade de investigação adicional. O cenário dessa intercorrência obstétrica em nada compromete o futuro reprodutivo da paciente, exceto quando estamos num caso de aborto habitual, que merece investigação especialmente com relação à síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos.

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Quais são as causas de aborto?

As anormalidades cromossômicas (em especial as aneuploidias, como trissomias) correspondem a até 80% dos casos de abortos espontâneos. Essa causa é especialmente comum também em extremos reprodutivos de idade, especialmente perimenopausa. 

Outras causas de aborto incluem:

• condições endócrinas e hormonais, como insuficiência de corpo lúteo, tireoideopatias, SOP e DM descompensado;
• fatores imunológicos;
• alterações estruturais uterinas: miomas, sinéquias intrauterinas e malformações mullerianas;
• causas infecciosas, como infecção por CMV, sífilis, parvovírus B19 ou Zika vírus;
• exposição a drogas e uso de substâncias.

Como é a apresentação clínica do aborto?

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Bom, voltando ao tema, boa parte da diferenciação entre os tipos de aborto se dá pelo toque vaginal, que acaba sendo etapa essencial para o diagnóstico do tipo de aborto. Podemos dividir em dois grandes grupos: abortos com o colo fechado e os abortos com colo aberto.

Colo aberto	Colo fechado
Incompleto;Inevitável (em curso);Infectado/séptico.	Completo;Retido;Ameaça de abortamento.

A conduta de quase todos os abortamentos passa pelo processo de esvaziamento uterino, podendo ser associado à antibioticoterapia de amplo espectro no caso do aborto infectado/séptico. A exceção fica com a ameaça de abortamento e o abortamento completo, que obviamente não necessitam de conduta adicional. O primeiro não oferece risco à gestação, e o segundo não apresenta nenhum conteúdo intrauterino que necessite de esvaziamento.

O processo de esvaziamento uterino pode ser precedido ou não por conduta expectante nos casos de aborto retido/gestação anembrionada, ainda que não seja uma unanimidade entre os autores. Nesse caso, são complicações possíveis o sangramento, a infecção e os distúrbios de coagulação, ainda que esses desfechos sejam bastante raros. Caso não ocorra expulsão após 2-4 semanas, está indicado o esvaziamento uterino. Em seguida, conheça alguns tipos.

Curetagem uterina

Uma das opções para proceder o esvaziamento é a curetagem uterina. Ela é usada diretamente nos casos de abortamento com idade gestacional abaixo de 12 semanas, uma vez que ainda não se formaram as espículas ósseas; ou após a eliminação do produto conceptual, depois do tratamento medicamentoso com misoprostol via vaginal. 

É de certa forma um método mais traumático, uma vez que consiste literalmente na “raspagem” do conteúdo intra-útero, com risco de lesão endometrial e ainda perfuração uterina, sem contar o risco de formação de sinéquias, levando à Síndrome de Asherman. 

AMIU – Aspiração Manual Intrauterina

A segunda opção é a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), que é o método de escolha abaixo de 12 semanas sempre que disponível, recomendado pela OMS e também pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo). 

A AMIU consiste na aspiração do conteúdo uterino através de uma seringa a vácuo (600mmHg) conectada a cânulas flexíveis feitas de plástico flexível de diferentes tamanhos (4-12mm). Quando o colo uterino encontra-se impérvio, uma dose única de misoprostol 400 mcg via vaginal até 3 horas antes da aspiração facilita o procedimento.

Como principais vantagens em relação à curetagem uterina, temos:

• método mais rápido e simples para esvaziamento uterino;
• menor risco de perfuração uterina;
• menor trauma à cavidade endometrial, com menor risco de formação de sinéquias;
• também pode ser usada em abortos previstos por lei;
• pode ser realizada em regime ambulatorial, com analgesia local (bloqueio paracervical) – ainda que essa seja uma conduta não uniforme em todos os serviços;
• permite menor tempo de internação hospitalar, com redução de custos e maior satisfação das pacientes.

A AMIU também pode ser usada como método de esvaziamento uterino em gestações molares ou mesmo em casos de restos placentários e apresenta poucas contraindicações: quando a idade gestacional é superior a 12 semanas (devido à presença de espículas ósseas) ou ainda dilatação do colo superior a 12 mm (porque um colo mais aberto que o diâmetro da cânula não permitirá a formação de vácuo no interior da cavidade uterina).

A profilaxia antimicrobiana de escolha para a AMIU é geralmente via oral, em dose única, até 12 horas antes do procedimento. São opções de escolha com perfil bastante próximo de segurança: doxiciclina 200mg ou azitromicina 500mg ou azitromicina 1g ou ainda metronidazol 1g. Aqui, as escolhas acabam fugindo das clássicas cefalosporinas, que costumam ser a escolha para procedimentos cirúrgicos em geral.

Por ser um procedimento bastante rápido, frequentemente nos atentamos para os sinais clínicos de término da aspiração que são: ausência de restos na cânula, presença de espuma rosada na cânula, contração uterina e mesmo aspereza na superfície do endométrio. Quando presentes, esses sinais indicam que o procedimento pode já ser encerrado.

A sucção da aspiração pode ainda ser realizada com uma bomba elétrica, mas nesse caso chamamos o procedimento de aspiração à vácuo elétrica ou ainda AVE. A AVE é equivalente à AMIU em termos de segurança e eficácia, sendo por isso consideradas equivalentes. 

Conduta pós-esvaziamento uterino

A paciente pode receber alta algumas horas após a aspiração manual intrauterina. Por vezes, analgésicos leves são mais do que suficientes para controle álgico após o procedimento. 

Vale lembrar que independentemente da forma de esvaziamento uterino, precisamos avaliar a tipagem sanguínea materna. Para as pacientes com tipagem Rh negativa, deve ser administrada a imunoglobulina anti-D 300 mcg IM, para prevenir a aloimunização e a ocorrência da doença hemolítica perinatal. 

O material obtido com a AMIU é sempre enviado para exame anatomopatológico, para confirmação diagnóstica, e esse resultado deve sempre ser conferido nos retornos. 

As pacientes devem ainda ser avaliadas quanto à contracepção, lembrando que os dispositivos intrauterinos podem ser métodos de escolha mesmo após esvaziamento uterino. 

Aprendeu tudo sobre a aspiração manual intrauterina? Então, que tal checar esse outro texto do blog sobre aborto?

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