Ânion gap fácil e descomplicado: tudo o que você precisa saber

Fala, galera, tudo tranquilo? Hoje vamos falar sobre um assunto supertranquilo, mas que às vezes causa medo em muita gente: ânion gap. Se você ainda tem dificuldade em entender os conceitos e como usá-los, vamos mostrar como isso tudo pode ser simplificado!

O primeiro passo vai ser entender exatamente que é esse ânion gap e por que ele existe. Depois, vamos falar do seu uso na acidose metabólica. Em seguida, vamos juntos passear um pouco pelo conceito de delta/delta, que permite diagnosticar até mesmo distúrbios triplos.

O que é ânion gap?

Comecemos pela definição. Você deve lembrar da química, em que temos cátions e ânions, tendo os cátions carga positiva e os ânions carga negativa, certo? 

Nosso sangue tem carga neutra, logo esperamos a mesma quantidade de cátions que de ânions. Se temos 150mmol/L e cátions no sangue, devemos ter 150mmol/L de ânions no sangue.

Dando nome às substâncias, o grande cátion sérico é o sódio (Na⁺). Os ânions mais significativos, por sua vez, são bicarbonato (HCO₃^–) e Cloro (Cl^–). Contudo, além desses dois ânions, existem diversos outros ânions no sangue que não são usualmente medidos. Chamaremos a partir de agora eles de ânions não mensuráveis.

• Logo, o cálculo câtions – ânions = 0; 
• Assim, Na⁺ – (HCO3^– + Cl^– + ânions não mensuráveis) = 0;
• Portanto, Na⁺ – (HCO3^– + Cl^–) = ânions não mensuráveis.

O ânion gap é justamente o valor desses ânions não mensuráveis!

Como é formado o ânion gap?

Antes de falarmos sobre a formação do ânion gap, para você que quer ser capaz de interpretar qualquer ECG, saiba que nosso Curso de ECG está com inscrições abertas! Esse curso foi pensado para te levar do nível básico ao especialista, e conta com aulas específicas para discussões de casos clínicos, questões para treinamento, apostilas completas e flashcards! Está esperando o que para saber tudo sobre ECG? Clique aqui e se inscreva!

Voltando ao nosso assunto, o ânion gap é formado por substâncias como sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos (incluindo lactato) e albumina. O seu valor normal varia de acordo com a referência, mas usualmente adota-se o valor 10+/–2 mEq/L. 

Se há aumento dele, significa que algum ânion a mais, que não bicarbonato ou cloro, deve estar aumentado.

Perceba, então, o uso corriqueiro na acidose metabólica: na acidose metabólica, por definição, o bicarbonato está baixo. Portanto, para compensar a carga de cátions, ou haverá aumento do cloro (acidose metabólica hiperclorêmica) ou terá havido aumento de algum dos outros ânions não mensurados (acidose metabólica com ânion gap elevado). Viu como ficou simples esse conceito?

Se tiver elevado em uma acidose metabólica, agora basta tentar descobrir qual ânion que está elevado.

Esses ânions podem ser produzidos no próprio corpo, como o lactato (acidose lática), os cetoácidos (cetoacidose), os sulfatos/fosfatos (doença renal grave) e outros ácidos orgânicos em síndromes genéticas, por exemplo. 

Eles também podem ser exógenos, como é o caso das intoxicações, como pó AAS (salicilato), álcoois tóxicos (como o metanol e o etilenoglicol) e paracetamol, por exemplo.

Colher uma história detalhada, tentando descobrir possíveis intoxicações, pode ajudar no diagnóstico. Além disso, a dosagem de lactato arterial, além da busca de sinais de cetoacidose, podem ajudar a elucidar a origem da elevação do ânion gap.

Não se esqueça de um detalhe importantíssimo: a albumina faz parte do ânion gap, logo é importante corrigi-lo caso haja hipoalbuminemia. Pode ser usada a fórmula:

AG corrigido = AG calculado + 2,5 x (valor de referência da albumina – albumina mensurada)

Outro detalhe importante, caso vocês leiam referências internacionais, principalmente europeias, é que em alguns países se inclui o potássio (K⁺) no cálculo do ânion gap. Assim, o valor normal tende a ser ligeiramente maior. 

Se há presença de algum ácido a mais reduzindo o bicarbonato e causando aumento do ânion gap, o bicarbonato deve ser reduzido na mesma proporção da subida dele, concordam? Se entram no corpo 5mEq de um ácido novo (digamos, por exemplo, ácido lático), ele vai se dissociar em 5mEq de lactato (que, portanto aumenta em 5 o ânion gap) e 5mEq de H⁺ (que vai se juntar ao HCO3^– e reduzir o HCO3^– em 5). 

Dessa forma, se for visto que a variação do bicarbonato não foi proporcional à variação do ânion gap, provavelmente haverá outro mecanismo de acidose metabólica causando o quadro do paciente além do acúmulo de novos ânions. Se, por exemplo, temos um aumento do ânion gap em 5mEq e o HCO3^– sofre uma queda de 12mEq, 7mEq do bicarbonato sumiram de forma que não é explicada pelo acúmulo de novos ânions. 

Nesse caso, para compensar essa queda excessiva do bicarbonato, haverá aumento do cloro. Assim, há uma acidose metabólica com ânion gap elevado junto com uma acidose metabólica hiperclorêmica. 

Parabéns, você acabou de entender o conceito do delta ânion gap/delta bicarbonato – corriqueiramente conhecido como delta/delta.

Colocando de forma matemática (variação do AG) / (variação do bicarbonato) = 1 é o normal (ou seja, variações iguais). 

Como assumimos valor normal do ânion gap como 10 e do bicarbonato como 24, temos que:

(AG calculado – 10) / (24 – HCO3^–medido ) = 1 

Se esse cálculo resultar em < 1, quer dizer que o denominador (bicarbonato) variou muito em relação ao numerador (AG). Portanto, possivelmente há acidose metabólica com AG elevado e acidose metabólica hiperclorêmica coexistindo.

Se o resultado é > 2, quer dizer que apesar de o AG ter variado, o bicarbonato variou muito pouco. Uma explicação para isso é que junto com a acidose metabólica de AG elevado, há uma alcalose metabólica (algo que causou um relativo aumento no HCO3^–, evitando que ele caia proporcionalmente ao aumento do AG).

É importante ainda citar que a fórmula de ânion gap apenas é válida para dosagem sérica de eletrólitos. Existe ainda o conceito de ânion gap urinário, que não será abordado com mais detalhes neste texto, mas não deve ser confundido com o sérico, tendo em vista a concentração bastante diferente de íons na urina e no sangue.

Outro gap que também ajuda na interpretação de gasometrias é o gap osmolar, que se trata da diferença entre a osmolaridade sérica medida laboratorialmente e a osmolaridade calculada levando em conta sódio, potássio, glicemia e, em algumas fontes, ureia.

Gráfico mostrando equilíbrio entre cátions e ânions

Então, pessoal, em resumo, o ânion gap ajuda na interpretação das acidoses metabólicas e pode indicar aumento de ânions não mensuráveis, que podem ser exógenos ou endógenos. É possível ainda diagnosticar distúrbios mistos ao avaliar a variação do ânion gap em relação à normalidade e à variação do bicarbonato.

Agora, é só pegar gasometrias para praticar e brilhar no diagnóstico dos distúrbios ácido-base!

É isso!

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