Apendicite aguda: o que fazer no pós-operatório?

Fala, galera. Como vocês estão? Muito se fala sobre os procedimentos cirúrgicos, mas cuidados básicos no pós-operatório acabam ficando de lado. Devo manter o paciente internado ou dar alta precoce? Mantenho antibiótico ou tiro? Dou dieta em quanto tempo? Preciso de anticoagulação profilática? E se preciso, posso voltar em quanto tempo? O objetivo deste post é facilitar sua vida na enfermaria cirúrgica nos pacientes em pós-operatório (PO) de apendicite aguda.

O pós-operatório de uma apendicite aguda, seja em relação a uma cirurgia aberta ou laparoscópica, é semelhante em muitos aspectos. O que diferencia é o fato de ser uma apendicite complicada ou não complicada.

Sempre que falamos de PO, precisamos pensar em prescrição e condutas até a alta e após a alta. Não existe um protocolo universal que dita como deve ser o PO especificamente, mas a ideia é elencar pontos principais e práticos. Para sistematizar, vamos utilizar o FAST-HUG e destacar algumas peculiaridades.

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Ao pensarmos em apendicite aguda não complicada

F: podemos começar a introdução de dieta logo após o procedimento cirúrgico, quando o paciente estiver com o sensório pós-anestesia/sedação recuperado. Iniciamos com uma dieta leve, com progressão já no dia seguinte para dieta geral;

• Se enjoo, iniciar antiemético regular para facilitar na aceitação da dieta;
• Se jejum: prescrever soro glicosado de manutenção: SG 5% 500 ml 6/6 horas + NaCl 20%, 20 ml de 6/6 horas;

A: antibióticos não são necessários no pós-operatório da apendicite aguda não complicada; 

Manter uma analgesia regular para facilitar na recuperação: 

• Dipirona 1 grama, EV, de 6/6 horas;
• Se dor intensa: tramadol 100 mg, EV, 8/8 horas;

S: sem necessidade;

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T: Não é necessário anticoagulação profilática. O paciente deve ser estimulado a andar e sair do leito;

H: Manter cabeceira elevada;

U: Não é necessário profilaxia para úlcera de estresse;

G: Se jejum, manter controle glicêmico de 6/6 horas;

Extras 

• Sem necessidade de acesso venoso central / sondagem vesical de demora;
• Desmame de analgésicos conforme evolução.
• Ajuste de dose de medicações de acordo com quadro clínico do paciente (insuficiência renal/hepática).

Peculiaridades

• Alta: pode ser realizada no mesmo dia de acordo com evolução do paciente;
• Recomendações de alta: se a apendicectomia for videolaparoscópica (VLP) o tempo de repouso relativo são 7 dias; se for cirurgia aberta McBruney o tempo se estende para 30 dias; se for cirurgia aberta mediana (laparotômica) o tempo se estende para três meses. 
• Retirar os pontos em 7 a 10 dias após o procedimento; manter analgesia regular; marcar retorno ambulatorial em 30 dias para checar ferida operatória e evolução clínica; orientar sinais de alarme (febre, dor abdominal, saída de secreção pela ferida operatória) e ida a pronto socorro se necessário.

Ao pensarmos em apendicite aguda complicada

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Agora, voltando ao assunto…

F: Três a sete por cento dos pacientes podem desenvolver íleo ou obstrução intestinal precoce após a cirurgia, portanto a dieta deve ser avançada conforme a situação clínica do paciente.

• Após o procedimento cirúrgico: manter jejum mais aporte glicêmico: SG 5% 500 ml 6/6 horas + NaCl 20%, 20 ml de 6/6 horas;
• A ausência de peristalse a ausculta não deve retardar a introdução da dieta;
• Se previsão de jejum prolongado (superior a 3 a 5 dias): iniciar dieta parenteral; 

A: Antibióticos são necessários no pós-operatório da apendicite aguda complicada, por um período de três a cinco dias para adultos, conforme parâmetros clínicos e laboratoriais como febre e leucocitose. Ex: Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas + Ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas;

Manter uma analgesia regular para facilitar a recuperação. 

• Dipirona 1 grama, EV, de 6/6 horas;
• Se dor intensa: tramadol 100 mg, EV, 8/8 horas;

S: A depender das condições clínicas no PO (necessidade de manter IOT);

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T: Anticoagulação profilática pode ser reiniciada doze horas após o procedimento cirúrgico, se não houver contraindicações;

H: Manter cabeceira elevada;

U: Omeprazol 40 mg EV, 1 x ao dia. Prescrever inibidor de bomba de prótons se o paciente for considerado de alto ou médio risco para lesão aguda de mucosa gástrica (10 ou mais pontos):

• Idade > 60 anos: 2 pontos
• Masculino: 2 pontos
• Insuficiência renal aguda: 2 pontos
• Hepatopatia: 2 pontos
• Sepse: 2 pontos
• Uso anticoagulante dose profilática: 2 pontos
• Coagulopatia ou anticoagulante dose plena*: 3 pontos
• Internação em medicina interna / clínica médica: 3 pontos

*Enoxaparina > 60 mg/dia

*INR > 1,5, PTTr > 2x controle e/ou plaquetas < 50 mil.

G: Em caso de jejum, manter controle glicêmico de 6/6 horas.

Extras

• Não postergar uso de acesso venoso central e sondagem vesical de demora, pois são vias para infecção.
• Desmame de sedação e analgésicos conforme evolução.
• Ajuste de dose de medicações de acordo com quadro clínico do paciente (insuficiência renal/hepática).

Peculiaridades

Pessoal, as peculiaridades são as seguintes:

• Alta: os pacientes podem receber alta assim que tolerarem uma dieta regular;
• Recomendações de alta: se a apendicectomia for videolaparoscópica (VLP), o tempo de repouso relativo são 7 dias; se for cirurgia aberta McBruney o tempo se estende para 30 dias; se for cirurgia aberta mediana (laparotômica) o tempo se estende para três meses;
• Retirar os pontos em 7 a 10 dias após o procedimento; prescrever ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas + metronidazol 500 mg de 8/8 horas; manter analgesia regular; marcar retorno ambulatorial em 30 dias para checar ferida operatória e evolução clínica; orientar sinais de alarme e ida a pronto socorro se necessário.

Sinais de alarme para orientação aos pacientes

1. Infecção: superficial: dor, hiperemia, vermelhidão dos pontos; infecções profundas: dor, náusea, vômito, taquicardia e febre;
2. Deiscências: surgimento de hérnia incisional;
3. Sangramentos;
4. Para de eliminação de flatos e fezes;

É isso, pessoal!

Operar é ótimo, mas saber conduzir o paciente na enfermaria é fundamental para o sucesso do procedimento. Cada paciente deve ser avaliado individualmente conforme a evolução clínica, mas se garantir no básico já é meio caminho andado. Espero que tenham curtido o texto e não deixem de checar as outras leituras disponíveis no blog se quiserem se praticidade e segurança para enfrentar o dia a dia da vida médica. Abraços e até a próxima leitura! 

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Até a próxima!

Referências

1. Salomone Di Saverio, et. al.Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15.
2. Douglas Smink, MD, MPHDavid I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. Disponível aqui.
3. Miriam Baron Barshak, MD. Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. Disponível aqui.
4. Shoshana J. Herzig MD, MPH, et. al. Risk Factors for Nosocomial Gastrointestinal Bleeding and Use of Acid-Suppressive Medication in Non-Critically Ill Patients. Journal of General Internal Medicine volume 28, pages 683–690 (2013).