Apendicite supurada: para você não perder esse diagnóstico

Fala, pessoal! Hoje trataremos de um assunto importantíssimo dentro do vasto capítulo da dor abdominal e seus diagnósticos diferenciais: a temida apendicite. Além disso, vamos dar ênfase na sua temida complicação: a apendicite supurada.

Então, papel e caneta na mão e vem tranquilo!

Qual a relevância da apendicite em nossa prática diária?

Longe de uma possível discussão teórica da importância do apêndice num passado remoto ou seu papel coadjuvante no sistema imunológico, uma questão é fato: temos uma bomba entre nós.

Você sabia que a apendicite é a causa mais comum de abdome agudo com desfecho cirúrgico no PS? 

Então, segura esses dados: a incidência geral para apendicite não complicada está na ordem de 100 novos casos a cada 100.000 habitantes, segundo informações do UpToDate. 

Entretanto, quando falamos em perfuração, os dados estão na faixa de 29 para 100.000, ou seja, é uma condição muito frequente em nossa prática diária. 

Como ocorre a apendicite? 

Na medicina, podemos pensar que uma grande parte das patologias tem sua gênese decorrente de uma quebra na homeostase.

“Mas que viagem é essa? Pode me explicar melhor isso aí, meu chapa?”

“– Calma,segue esse raciocínio!”

Imagine um órgão que num dado momento para de receber suprimento necessário para manter suas funções adequadas. Logicamente, haverá, em consequência disso, uma resposta compensatória com o intuito de manter as funções preservadas. Com o passar do tempo, tal resposta começa a não dar conta da necessidade do órgão, ocorrendo então um dano secundário.

É uma maneira simples e geral de entender, por exemplo, um IAM ou AVC, em que a perda de suprimento sanguíneo abrupto gera morte tecidual.

“Legal, cara, mas o que isso tem a ver com apendicite?”

Bom, na apendicite, o que ocorre é o mesmo. Resumidamente, a obstrução intraluminal desse órgão, seja ela causada por um fecalito, hiperplasia linfoide, processos infecciosos ou até tumores, dará início à cascata inflamatória local, podendo evoluir para isquemia local, perfuração, abscesso contido e até peritonite generalizada.

Como identificar a apendicite?

Vamos exercitar aqui o pensamento probabilístico, ou seja, quais os sinais e sintomas, alterações no exame físico e exames laboratoriais que o paciente pode apresentar, que serão fortes preditores para o diagnóstico de apendicite aguda. E mais, quando vamos suspeitar de que ele pode estar apresentando uma perfuração?

Devemos estar atentos que a apresentação clássica – que nos é ensinada e provavelmente nos leva a suspeitar de apendicite em nossa prática como a presença de dor em quadrante inferior direito associado associado a náuseas, vômitos e anorexia – está presente em menos de 50% dos casos. 

Portanto, precisamos de mais ferramentas para embasar nosso raciocínio;

• Na história, a dor abdominal, que inicia em região periumbilical e migra para região de fossa ilíaca direita nas primeiras 12-24horas, é o dado isolado de maior preditor para apendicite aguda.
• Sintomas acompanhados, como anorexia, náusea, vômitos e febre, apesar de descritos como manifestações clássicas, não possuem sensibilidade e especificidade expressivas para cravar esse diagnóstico.
• As manobras do exame físico que podemos realizar, como sinal de blumberg, sinal de rovsing e sinal do psoas, possuem baixa sensibilidade e mediana especificidade. Portanto, sozinhos não conseguem confirmar ou excluir esse diagnóstico.
• Atentar-se para sinais de defesa abdominal, peritonite paciente em mau estado geral, com pele fria, pegajosa, aumento da frequência respiratória, taquicardia, aumento do tempo de preenchimento capilar, pois podemos estar diante de um caso de apendicite supurada.
• Seria interessante, então, realizar um exame de imagem, e o padrão ouro seria a TC com Contraste IV. Contudo, você, aluno PSMedway, não irá pedir tomo pra geral. Afinal, precisamos de um critério para isso.

Para melhor escolhermos quem precisará de uma avaliação do cirurgião, solicitar exame de imagem e pedir exames complementares, podemos lançar mão da Escala de Alvarado modificada.

Escala de Alvarado	Pontuação
Dor que migra para FID	1 ponto
Anorexia	1 ponto
Náuseas e vômitos	1 ponto
Febre	1 ponto
Leucocitose	2 ponto
Dor a palpação de FID	1 ponto
DB dolorosa em FID	2 pontos

Aqui, um resultado menor que 4 pontos diminui a probabilidade de se tratar de apendicite. O limbo está entre 4-7 pontos, quando precisaremos de maiores dados. Daí entra a nossa investigação complementar com exame laboratorial e exame de imagem. Já uma pontuação maior que 7 requer uma avaliação mais rápida da equipe cirúrgica, pois a probabilidade de se tratar de estarmos diante de uma apendicite aumenta muito. 

Os exames laboratoriais indicados nesse caso são hemograma, urina 1 e PCR, que já conseguem ajudar e muito na elucidação do caso. 

Pense comigo: um dado paciente com Alvarado de 5, com PCR aumentado associado a leucocitose com neutrofilia e alteração no exame de imagem como dilatação do apêndice irá precisar de abordagem cirúrgica.

E a apendicite supurada?

Bom, agora que você entendeu como o paciente com apendicite não complicada irá se apresentar, será mais fácil entender os sinais de complicação. Isso porque além do que discutimos acima, haverá alterações mais gritantes no exame físico.

Esse paciente provavelmente será triado como amarelo ou vermelho em seu serviço, pois irá apresentar alteração como:

• mau estado geral;
• febre > 39,4°C;
• sinais de desidratação;
• sintomas persistentes há mais de 24 horas.

Após avaliação e exames iniciais, podemos suspeitar de perfuração quando há presença de defesa abdominal com peritonite generalizada e leucocitoses expressivas e sinais de perfuração ao exame de imagem.

Como devo proceder se diagnosticado a apendicite supurada?

• Quando falamos em apendicite supurada, estamos nos referindo à perfuração com sinais de instabilidade e, portanto, o tratamento é cirúrgico.
• Devido aos sinais apresentados, o paciente já deverá estar em sala de emergência, monitorizado, com acesso venoso pelo menos. 
• Nesse caso, 1 hora antes do paciente entrar em cirurgia, recomenda-se iniciar com a antibioticoterapia. Um exemplo de esquema recomendado é :
  • Ceftriaxona 2g IV (24/24horas)
  • Metronidazol 500mg IV (8/8horas)
• Lembrando que a antibioticoterapia deve ser iniciada para casos complicados e não complicados.

É isso!

Ufa! Bastante coisa, hein? O objetivo aqui foi explicar um apanhado geral sobre a apendicite aguda para que no final fosse especificado como proceder frente a uma apendicite supurada. Lembre-se dos sinais de instabilidade hemodinâmica e alteração laboratorial.

Saber reconhecer a apendicite e seus sinais de complicação é de extrema importância, uma vez que é a principal causa de abdome agudo cirúrgico no mundo!

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Então, missão cumprida! Agora sabemos um pouco mais sobre a apendicite supurada. Tranquilidade, mente afiada, PS dominado!