Arboviroses: como fazer diagnóstico diferencial entre dengue, zika e chikungunya

Fala galerinha, tudo certo? Deixa eu te fazer uma pergunta: você já se viu em dúvida em relação a qual das arboviroses você está diante? Se sim, saiba que essa é uma das dúvidas mais recorrentes em consultório e pronto atendimento.

Fazer esse diagnóstico diferencial não é mesmo tão tranquilo! Pensando nisso, nesse post vamos explicar passo a passo como fazer diagnóstico diferencial entre as arboviroses: dengue, zika e chikungunya.

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As arboviroses 

A característica que une as arboviroses é a transmissão por vetores artrópodes (mosquitos e carrapatos). No caso de dengue, zika e chikungunya, acontece pelo mosquito Aedes aegypti. Esse mosquito tem alta capacidade adaptativa e atua de forma domiciliar, causando grande impacto na população urbana. O crescimento da população e a urbanização sem planejamento, associada ao desmatamento e alterações climáticas, contribuíram para a emergência acentuada das arboviroses. 

De forma geral, os arbovírus causam doenças febris exantemáticas, podendo também causar doenças no sistema nervoso central, doenças no sistema cardiovascular, e acometimento do sistema osteomuscular, com artralgia ou artrite. Dengue, Zika e Chikungunya são muito parecidos, e temos que ter em mente de que não é possível uma distinção segura apenas com base no quadro clínico. Além disso, não há tratamento específico, devendo a abordagem ser sindrômica. 

De qualquer forma, a doença com maior prevalência é a Dengue, bem como aquela com maior potencial de mortalidade. Por isso, o tratamento é feito com adoção de medidas para tratamento clínico da Dengue. Mas há alguns detalhes que podem nos ajudar a fazer o diferencial para o nosso paciente em alguns casos específicos e realizar abordagens diferenciadas.  

E não vamos esquecer também que diante de um quadro de arbovirose, outras síndromes exantemáticas febris devem ser suscitadas: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, infecção aguda pelo HIV, Mayaro. Além das doenças não infecciosas: farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein. 

Agora sim, vamos falar sobre cada uma das arboviroses.

A dengue 

Para considerarmos um caso suspeito de dengue, a pessoa deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestações: 

• náusea/vômitos; 
• exantema; 
• mialgia/artralgia; 
• cefaleia/dor retro-orbital; 
• petéquias/prova do laço positiva; 
• leucopenia.

Para as crianças, apenas um quadro febril agudo é suficiente para a suspeita, na ausência de sinais e sintomas indicativos de outra doença. 

Na dengue, a febre é frequentemente alta, e o exantema aparece em até 50% das vezes. Isso quer dizer que o exantema não é obrigatório para o diagnóstico de dengue e, quando, aparece ocorre de forma tardia, do 5º ao 7º dia. 

Trombocitopenia, cefaleia e mialgia acontecem em 70 a 100% dos casos, o que nos leva a considerarmos como fortes indicativos de dengue, se aparecerem juntos. 

Outro dado muito importante, é a baixa frequência de conjuntivite e artralgia (<10%).  Linfonodomegalias, edema articular e sintomas neurológicos são raros. 

Zika 

Para ser Zika, necessariamente deve haver exantema pruriginoso. O exantema aparece de forma súbita, não precedido por outros sintomas, ou no máximo após um dia de sintoma. Dessa forma, a suspeita de Zika é levantada, quando o exantema está associado a pelo menos um dos seguintes sintomas: 

• Febre 
• Conjuntivite 
• Artralgia 
• Edema articular 

Percebe como aqui muda? A Dengue pode vir ou não acompanhada de exantema, mas a Zika não. Portanto, um quadro suspeito de Dengue, sem exantema, praticamente exclui a suspeita de Zika (lembrando que na medicina e no amor, nem sempre e nem nunca)! 

Além disso, a febre na Zika não possui tanta importância, aparecendo por poucos dias e geralmente baixa. A conjuntivite é um sinal que chama atenção, se destacando em frequência quando comparado com outras arboviroses, em 70 a 100% dos casos. 

E um outro dado muito importante: a trombocitopenia não ocorre! Isso quer dizer, que se estamos diante de um quadro exantemático, com febre, conjuntivite, e trombocitopenia, não é Zika! 

Chikungunya 

Caso suspeito é considerado aquele com febre de início súbito com artrite ou artralgia de início agudo, não explicado por outras condições, com epidemiologia favorável. 

O grande diferencial da chikungunya é a artrite! Se apresenta como artrite de múltiplas articulações, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria, principalmente em relação à intensidade. A artrite e a artralgia se apresentam em fases bem definidas: aguda, subaguda e crônica (quando mais de 3 meses). A fase crônica pode acontecer em até 50% dos pacientes. 

A poliartralgia está presente de 70 a 100% dos casos. E olhe só: zika e dengue podem se apresentar com artralgia e edema articular. Porém, a inflamação da articulação, com hiperemia, calor local e rubor, ocorre apenas na chikungunya. Isso faz muita diferença no tratamento. 

Em um quadro clínico de arbovirose associado a artrite, podemos utilizar um anti-inflamatório na fase crônica, auxiliando na recuperação e preservação das articulações. O AINES não pode ser utilizado na fase aguda. Além disso, tratamento não farmacológico com crioterapia e fisioterapia auxiliam na recuperação.

Mas, cuidado: é mais provável uma doença comum com uma apresentação atípica, do que uma doença menos comum com uma apresentação típica! Por isso, não se pode excluir de cara a possibilidade de dengue, devendo ser instituído o tratamento para esta, até melhora do quadro clínico. 

A chikungunya apresenta febre de início tardio e alta (>38º), e exantema em até 50% dos casos, assim como na dengue. 

Alterações plaquetárias menos comuns, assim como as discrasias hemorrágicas, em menos de 10% dos casos. 

Outro aspecto que ajuda a diferenciar é a linfonodomegalia, presente na Zika, mas pouco comum na Dengue. 

Um resumão

Agora vamos trazer no quadro a seguir, um resumo de forma simplificada, objetiva e para guardar na cabeça: 

Dengue	Sempre considerar o diagnóstico e tratar clinicamente como se fosse, nunca excluir frente outras manifestações atípicas e favoráveis a Zika e Chikungunya.
Zika	Muito prurido, conjuntivite, febre baixa ou ausente, exantema precoce
Chikungunya	Artrite, artrite e artrite!

Para finalizar, não se esqueça dos diagnósticos diferenciais: sintomas respiratórios na vigência de sintomas semelhantes à dengue, deve sempre levantar a suspeita de síndrome gripal e, mais recentemente, a COVID. Durante a pandemia, não foram tão incomuns os quadros de dengue e COVID concomitantes. Se houver suspeita, trate os dois e realize o diagnóstico diferencial com as sorologias. 

Falando em sorologias, o diagnóstico definitivo das arboviroses se dá com exames laboratoriais, uma vez que a clínica não é 100% para Dengue, Zika ou Chikungunya. O diagnóstico mais comum e seguro é pela pesquisa do RNA viral, isolamento viral ou pesquisa de IgG/IgM. 

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Pra cima, galera!