Choque hipovolêmico: saiba como identificar e manejar

Fala, galera! Hoje vamos falar sobre o choque hipovolêmico. Você sabia que o choque é uma condição de falência circulatória que causa o fornecimento inadequado de oxigênio para atender as necessidades celulares e de consumo de oxigênio? O choque hipovolêmico é apenas um dos vários tipos de choque, sendo ele o mais frequente, que ocorre devido à redução do volume intravascular (ou seja, pré-carga reduzida), a qual, por sua vez, reduz o débito cardíaco. Assim, há volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume.

Voltando ao nosso tema, dividimos em choque hipovolêmico hemorrágico e não hemorrágico .

HEMORRÁGICO (volume intravascular reduzido devido à perda de outros fluidos que não sangue)	NÃO HEMORRÁGICO (volume intravascular reduzido devido à perda de sangue)
Trauma (contuso ou penetrante)	Perdas gastrointestinais (diarreia, vômito, drenagem externa)
Sangramento gastrointestinal (varizes de esôfago, úlcera péptica, etc.)	Insolação, queimaduras, condições dermatológicas
Sangramento intra e pós-operatório	Perdas no espaço extravascular ou cavidades corporais (por exemplo, pós-operatório e trauma, obstrução intestinal, lesão por esmagamento, pancreatite, cirrose)
Dissecção de aorta	Perdas renais (por exemplo, diurese osmótica ou excessiva induzida por drogas, nefropatias perdedora de sal, hipoaldosteronismo)
Gravidez ectópica rompida / Cisto hemorrágico de ovário roto

Obs: como podemos ver na tabela acima, nem sempre o paciente com quadro de choque hipovolêmico vai apresentar um quadro de hipotensão. Por isso, pessoal, na sala de emergência, com pacientes críticos, devemos ter o raciocínio rápido e amplo para não comer bola. 

Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico 

Parâmetro	Classe I	Classe II (leve)	Classe III (moderada)	Classe IV (grave)
Perda de sangue aproximada	< 15%	15-30%	31-40%	> 40%
Frequência cardíaca	normal	normal ou ↑	↑	↑/↓↓
Pressão arterial	normal	normal	normal ou ↓	↓
Pressão de pulso	normal	↓	↓	↓
Frequência respiratória	normal	normal	normal ou ↑	↑
Débito urinário	normal	normal	↓	↓↓
Glasgow	normal	normal	↓	↓
Déficit de base	0 a –2 mEq/L	–2 a –6 mEq/L	–6 a –10 mEq/L	–10 mEqou menos
Necessidade de produtos sanguíneos	monitor	possível	sim	protocolo de transfusão massiva

Diagnóstico do choque hipovolêmico: critérios clínicos e laboratoriais

Como vimos anteriormente, o choque é o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Portanto, veremos que o choque hipovolêmico deve ser suspeitado em pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual, como:

• Diminuição da pressão arterial média
• Diminuição do débito urinário
• Alteração do nível de consciência
• Diminuição do tempo de enchimento capilar
• Presença de livedo reticular 
• Cianose de extremidades
• Extremidades frias e sudorese
• Pulso filiforme
• Taquicardia
• Taquipneia 

Outras informações

Você sabia que é de extrema importância retirar toda a roupa do paciente para avaliá-lo? A avaliação do livedo reticular é de extrema importância, pois a área em que este se insere, ao redor do joelho, está diretamente relacionada à mortalidade, sendo um marcador importante de hipoperfusão tecidual no exame físico. O escore de Mottling é definido a partir da extensão do livedo, iniciando-se no joelho e se estendendo até coxa e perna. Esse escore é dividido de zero a cinco, sendo diretamente proporcional ao comprometimento e gravidade.

Outra observação bacana é que o BE (base excess) da gasometria está ligado diretamente à gravidade do choque e a necessidade de expansão volêmica/sanguínea.

A hiperlactatemia geralmente está presente e se associa à hipóxia celular. O valor normal é de 1 mmol/L (ou 9 mg/dL), e o nível aumentado é > 2 mmol/L (ou >18 mg/dL). 

Ah, e por falar nisso, você conhece o Shock Index (SI)? O shock Index (SI) é definido como a razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, uma ferramenta prognóstica para avaliar internação e mortalidade do paciente em choque. Um SI maior que 1,2 foi relacionado com maior taxa de admissão e mortalidade hospitalar.

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Manejo do choque hipovolêmico

Sabe-se que a mortalidade é diretamente proporcional à duração da hipoperfusão tecidual, nesse sentido, é de extrema importância que o paciente com suspeita de choque hipovolêmico seja direcionado para sala de emergência e monitorizado. 

Vale lembrar que, no choque, temos oferta inadequada de oxigênio e/ou demanda tecidual aumentada de oxigênio, então, a ressuscitação com fluidos é a base da terapia em pacientes com choque hipovolêmico. 

Além disso, os suportes hemodinâmico e ventilatório são primordiais para o início do atendimento, porque os efeitos do choque são inicialmente reversíveis, no entanto, essa condição é alterada rapidamente. Em decorrência disso, tem-se como resultado a falha de múltiplos órgãos e a morte. Deve-se efetuar, desse modo, um acesso venoso periférico calibroso, em prol da realização da expansão volêmica com cristalóide, inicialmente com 1 litro ou 20ml/Kg. Isso irá melhorar a pré-carga. Porém, em pacientes com choque hemorrágico III e IV (tabela 1), devemos solicitar e iniciar precocemente hemocomponentes. Caso o paciente não apresente melhora da pressão arterial sistólica (>80 mmHg), é preciso iniciar droga vasoativa, sendo a norepinefrina a primeira opção.  

Norepinefrina:

• Dose: 0,1-2 mcg/kg/min ou 2-100 mcg/min
• Diluição (1 amp = 4 mg/4 mL) realizar 4amp + 234 mL SG5% (60 mcg/mL)

Mas calma aí, Julia! Já ouvi diversas vezes que devemos pegar dois acessos calibrosos e abrir 1 litro de ringer lactato em cada acesso!

Sim, pessoal! Porém, já foi comprovado que não devemos realizar uma ressuscitação volêmica agressiva, pois ela levará a uma coagulopatia por diluição de fatores de coagulação e destruição de coágulos já formados no foco de sangramento. Portanto, podemos manter uma “hipotensão permissiva”, a partir da qual mantemos um pressão arterial sistêmica > 80-90 mmHg. 

Galera, mas vale lembrar algo muito importante: devemos cessar qualquer foco de sangramento em casos de trauma, como também realizar 1g de ácido tranexâmico. Nos casos de choque hemorrágico grau IV, acionar o protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1).

Por hoje, isso é tudo!

Em suma, como vimos, o choque hipovolêmico é algo reversível se reconhecido e tratado imediatamente da maneira correta. Então, é de grande importância ter um manejo de excelência.

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