Marcapasso transvenoso: entrando no ritmo

Salve, meu povo! Estamos novamente em território cardiológico, e dessa vez vamos falar sobre um dos dispositivos mais impactantes da história médica: o marcapasso transvenoso. Nossa missão aqui será destrinchar todo seu mecanismo de funcionamento, indicações, principais ajustes e possíveis complicações. Partiu?

O princípio do tudo ou nada: parece coaching, mas é fisiologia

Se vamos falar sobre marcapasso e promover uma estimulação elétrica artificial, precisamos entender alguns princípios fisiológicos antes. As células miocárdicas possuem propriedades que permitem não só a instalação de um verdadeiro circuito elétrico gerador de estímulos externo, mas também garantem sua condução ao longo de todo miocárdio.

A partir do momento em que um estímulo elétrico é gerado pelo marcapasso – semelhante ao estímulo fisiológico chamado de potencial de ação, mas dessa vez denominado espícula, – ele deve ser capaz de iniciar a despolarização dos miócitos, e pela propriedade de condutibilidade, o estímulo será propagado pelas demais células. Esse é o chamado princípio do tudo ou nada: a intensidade do estímulo precisa ultrapassar o limiar necessário para iniciar a despolarização. Uma vez ultrapassado o limiar, o estímulo será o mesmo independentemente da intensidade aplicada – guarde essa informação, vamos precisar dela no ajuste dos parâmetros do marcapasso.

O estímulo gerado pelo marcapasso – nossa espícula – tem amplitude de 2000 a 5000 mVolts, enquanto nosso estímulo fisiológico fica em torno de 110 a 120 mVolts. A duração da espícula varia entre 0,4 a 1ms. Já nosso estímulo natural, de 250 a 400 ms.

Afinal, por que eu precisaria de um marcapasso transvenoso?

É importante lembrar que distúrbios de ritmo podem ser causados por causas cardíacas ou não cardíacas – pode parecer óbvio, mas precisamos ter essa noção para avaliar a reversibilidade da alteração e tomar condutas além daquelas endereçadas diretamente ao controle de ritmo. Um exemplo clássico são as intoxicações, mas podemos citar ainda os distúrbios eletrolíticos como causas importantes.

Em termos de causas cardíacas, a lista se torna mais extensa: além dos bloqueios de ramo (que vamos destrinchar logo adiante), podemos citar causas infecciosas, como endo e miocardite, trauma cardíaco, complicações cirúrgicas, doença de Chagas e infarto agudo do miocárdio. Nem todas as etiologias evoluirão com necessidade de marcapasso definitivo – isso vai depender da integridade do sistema de condução ou do risco de eventos futuros do paciente. Mas, por enquanto, vamos focar no marcapasso transvenoso.

Numa discussão de indicações de marcapasso, é quase automática a associação aos bloqueios de ramo, particularmente o bloqueio atrioventricular de terceiro grau, o famoso BAVT. Mas não são todos os bloqueios de ramo que se comportam mal; além disso, é necessário levar em conta a presença de sintomatologia e, claro, a presença de causas reversíveis antes da indicação do dispositivo.

Vamos rever algumas indicações clássicas

De acordo com o guideline fresquinho desse ano sobre marcapasso e terapia de ressincronização da European Society of Cardiology (famosa ESC):

• Doença do nó sinusal: indicações consagradas incluem pacientes sintomáticos – tanto pela síndrome taqui-bradi decorrente da condição quanto pela própria bradicardia. Outras situações em que podemos considerar o uso do marcapasso (com evidência mais controversa, vale ressaltar) incluem sintomas durante o exercício e em pacientes com quadro de síncope recorrente com registro assintomático de pausas sinusais de mais de 6 segundos, com ideia de redução de eventos;
• Bloqueio atrioventricular: bloqueios infra-hissianos, permanentes ou paroxísticos, independente de sintomatologia (afinal, são todos caras maus). Exemplos? BAVT, BAV segundo grau Mobitz II, BAV 2:1 ou BAV avançado. Quanto aos demais bloqueios, as indicações ficam mais nebulosas e com menor nível de evidência; podemos considerar marcapasso em pacientes com BAV Mobitz I de localização intra ou infra-hissiana (e isso vamos saber depois de conhecer o caminho, vulgo, fazendo um estudo eletrofisiológico) ou em pacientes com sintomatologia persistente atribuída a um bloqueio de primeiro grau;
• Bloqueio de ramo: pacientes com bloqueio de ramo alternante, independente de sintomatologia, têm indicação de marcapasso. Afinal, o bloqueio alternante é indicação de alteração importante do sistema de condução e denota alto risco de degeneração.

Em se tratando de urgência, ainda podemos considerar mais algumas possibilidades, especialmente no contexto de consequências decorrentes de infarto agudo do miocárdio. Além das acima, acrescentamos a bradicardia sinusal sintomática, bloqueio de ramo esquerdo com BAV de primeiro grau, BAV Mobitz I sintomático e pacientes com flutter ou fibrilação atrial com baixa resposta ventricular.

Vale lembrar que o marcapasso transvenoso pode ser não só um tratamento, mas uma profilaxia. Isso é particularmente verdade em pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos e possuem dromopatias (outro nome legal para distúrbios de ritmo) significantes, profilaxia em pacientes com QT longo.

De acordo com grande parte dos especialistas, não haverá necessidade de passagem de marcapasso em pacientes assintomáticos, contanto que a frequência se mantenha acima de 40 bpm. Isso vale na bradicardia sinusal, no Mobitz I e até mesmo no BAVT em contexto de infarto de parede inferior. Mas é claro, importante avaliar caso a caso.

Temos contraindicações em relação ao marcapasso transvenoso?

Então, não. Mas existem situações em que é necessário um cuidado maior, como em pacientes com alto risco de sangramento. Vamos imaginar, por exemplo, um paciente com síndrome coronariana com supra de ST que foi trombolisado, está anticoagulado e com dupla antiagregação plaquetária. É importante realizar a punção com segurança.

Além disso, pacientes com prótese valvar tricúspide, considerando a possibilidade de dano à valva ou risco do eletrodo ficar preso na prótese.

Ainda assim, são situações que demandam cuidados extras, mas não contraindicam absolutamente o procedimento. Segue o baile.

Conhecendo o marcapasso transvenoso, nosso camisa 10

A semelhança com um kit de cateter venoso central não é por acaso. A técnica é praticamente a mesma, exceto pela presença dessa “bainha” (na imagem descrita como “contamination shield”), por onde passamos o cabo-eletrodo (descrito como “transvenous pacemaker catheter”). Uma ponta será impactada no ventrículo direito (no septo interventricular médio-apical, idealmente) e a outra extremidade é o cabo-eletrodo bipolar que será conectado ao gerador.

O marcapasso transvenoso é do tipo endocárdico (o outro tipo, epicárdico, é usado em cirurgias cardíacas e implantado via toracotomia – de fora para dentro, no caso).

Bota pra jogo: ajustando os parâmetros

Existem vários outros modelos disponíveis, e eu escolhi esse porque era o mais parecido com o que tinha no hospital onde eu fiz residência. Ele me lembra ligações de madrugada dizendo palavras de horror: “o marcapasso do paciente fulano saiu do lugar, você pode vir dar uma olhada?” – e impactar o cabo-eletrodo novamente poderia levar segundos, minutos ou horas, dependendo da sua sorte no dia. Enfim, me perdoem pelo desabafo.

O marcapasso transvenoso é bipolar e unicameral (só o ventrículo direito é estimulado). Em termos de ajuste, o conceito inicial é que ele guarda algumas semelhanças com o ajuste da ventilação mecânica, principalmente em termos de sensibilidade e respeito ao estímulo gerado pelo próprio paciente. Por exemplo, chamaremos de marcapasso de demanda (ou não competitivo) quando respeitamos o estímulo gerado pelo próprio paciente (quando ele é capaz de fazê-lo e isso não é algo deletério) e de marcapasso assincrônico (ou competitivo) quando ele não reconhece a atividade elétrica do paciente (especialmente quando essa geração é deletéria ou insuficiente).

• Em termos de parâmetros, ajustaremos a frequência cardíaca, a sensibilidade e o limiar de comando.
• Em termos de sensibilidade, é como na ventilação: é um limiar de percepção. Qual a amplitude do estímulo elétrico deve ser gerado pelo paciente para que eu consiga notar que ele o fez? Isso vai me interessar particularmente em situações em que o paciente apresenta um ritmo de escape adequado (isto é, maior do que a frequência que nós ajustamos). Nesse caso, quanto maior a sensibilidade, menor a amplitude necessária para detecção. Ou seja, um marcapasso sensível enxerga estímulos de amplitude baixa, enquanto uma sensibilidade menor faz com que seja necessário um estímulo de maior amplitude.

Na prática, para fazer o teste, eu aumento a sensibilidade até um ponto em que todos os estímulos do paciente sejam percebidos. A partir desse ponto, meu objetivo é reduzir a sensibilidade até que comece a haver competição – o marcapasso enxerga alguns estímulos, mas não outros, e então ele começa a disparar os seus, estimulando o ventrículo artificialmente. Esse é o nosso limiar de sensibilidade. A ideia é colocar a sensibilidade duas vezes acima desse limiar. Em pacientes que não apresentam ritmo de escape apropriado, não iremos nos preocupar tanto com isso.

Energia mínima

E o limiar de comando? Aqui eu vou cobrar de vocês aquele conceito inicial de potencial de ação e espícula do marcapasso. Meu objetivo aqui é descobrir qual a energia mínima necessária para geração de captura elétrica, isto é, capacidade de deflagrar a despolarização ventricular.

E a resposta é: princípio do tudo ou nada, passou do limiar, levou. Não preciso de mais energia além do mínimo, a intensidade do estímulo vai ser a mesma uma vez que o limiar foi ultrapassado.

Qual a ideia aqui: iniciamos com uma energia maior em termos de voltagem, e ao contrário da sensibilidade, que vai aumentando, aqui eu diminuo a energia até que o estímulo pare de acontecer (no monitor não aparece mais espícula). A partir daí, eu retorno ao último valor em que a espícula aparece (e o estímulo foi conduzido) e terei o valor mínimo necessário. Por questões de margem de segurança (não podemos correr o risco de eventualmente o estímulo não ultrapassar o mínimo necessário), ajustaremos o limiar para 2 a 3 vezes a energia mínima.

Feito isso, seu marcapasso transvenoso está pronto. É o momento de pedir um ECG para avaliar o posicionamento correto do cabo-eletrodo, que deverá ser compatível com um bloqueio de ramo esquerdo.

E o que pode dar errado?

Um marcapasso transvenoso possui complicações semelhantes a um cateter venoso central, em termos de técnica. Dessa forma, podemos lembrar de situações em comum, como infecção do sítio de inserção, pneumotórax, trombose, fenômenos hemorrágicos e embolia gasosa. Outras situações incluem desconexão e perda do sítio impactado, arritmias ventriculares, perfuração miocárdica com tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e estimulação extracardíaca (a estimulação diafragmática é um clássico, o paciente terá soluços). A avaliação através de ausculta cardíaca e pulmonar deve ser realizada logo após o término do procedimento, em busca dessas complicações, especialmente sinais de pneumotórax e tamponamento cardíaco.

Por hoje, isso é tudo!

Era isso, time! Espero que tenha auxiliado no melhor entendimento sobre esse dispositivo tão importante, e que a falta de familiaridade não seja mais um obstáculo ao uso na prática clínica de vocês. Dominando as técnicas e as indicações corretas, não tem erro.

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É isso, galera! Esperamos que esse conteúdo dê aquela ajuda nos estudos e auxilie vocês a brilhar ainda mais por aí! Tamo junto!