Urticária: quando as reações estão à flor da pele

Fala, pessoal, tudo bem? No post de hoje, vamos falar de um tema que com certeza vocês já ouviram falar ou já atenderam algum paciente com essa queixa: urticária! Esse é um tema que aparece tanto nas provas de clínica médica como nas de pediatria, mas com um foco diferente em cada uma. Ele é abordado principalmente em instituições como Unifesp, USP-Ribeirão Preto e UNICAMP. Então, fiquem ligados e venham com a gente relembrar os pontos mais importantes sobre urticária e descobrir se ela realmente se relaciona com condições como ansiedade e outros transtornos psiquiátricos, fato que caracteriza a famosa “urticária nervosa”!

Afinal, o que é a urticária?

Galera, a urticária, juntamente ao angioedema, faz parte de um grupo de doenças dermatológicas que pode ser classificado de acordo com a etiopatogenia ou de acordo com as suas manifestações clínicas, as quais podem permanecer por longos períodos ou apenas em condições agudas, como falaremos mais à frente.

Podemos definir a urticária como o aparecimento rápido das famosas lesões urticariformes (as “urticas”, já ouviu falar?), que podem ou não estar associadas ao angioedema.

Mas, peraí, qual a diferença dessas duas condições? 

É basicamente a localização do edema, galera! Na urticária, temos o edema da derme superficial, enquanto no angioedema temos edema na derme profunda, subcutâneo e outras regiões, como mucosa do trato gastrointestinal e na face, por exemplo!

E como toda boa lesão de pele, vamos caracterizar detalhadamente para que vocês aprendam a reconhecer e diferenciar qualquer urticária ou angioedema que apareçam na prova de vocês e no pronto-socorro, beleza? Veja no quadro abaixo onde resumimos as principais características de cada um!

Urticária	Angioedema
Lesão superficial, bem delimitada, com edema central envolvida por halo eritematoso, que pode aumentar em extensão até que seja iniciado o tratamento específico	Início súbito de edema profundo e de mucosas, mal definido
Associada a prurido intenso	Predomínio de dor ao invés de prurido, podendo apresentar sintomas sistêmicos como dispneia, náuseas, vômitos
Pode ter relação temporal com exposição a alérgenos, estresse emocional, alteração de temperatura, uso de medicamentos/condimentos/corantes	Pode ou não ter relação com exposição a fatores extrínsecos
Duração limitada por até 24 horas	Duração mais prolongada apesar do tratamento, cerca de 48 a 72 horas

Beleza, relembramos o que é a urticária, mas como podemos classificá-la?

Galera, a urticária pode ser classificada de acordo com sua etiologia, sua duração, e aos mecanismos envolvidos, então vamos lá!

• Quanto à duração: aguda (até 6 semanas) x crônica (maior que 6 semanas);
• Mediada pelo sistema imunológico: por IgE, pelo sistema complemento, autoimune…
• Por mecanismos físicos: associada ao frio, à água, à exposição solar, dermografismo (lembra-se do que se trata? É quando a lesão é formada após estímulo físico local), colinérgica;
• Por substâncias exógenas: IECA, alérgenos;
• Não imunológica;
• Associada a condições autoimunes e colagenoses;
• Idiopática.

O que isso significa para nós, pessoal? Que existem várias maneiras de dar origem à urticária ,mas todos chegam a um ponto final comum: a ativação da cascata levando à degranulação de mastócitos e hiperreatividade nos receptores cutâneos. E aqui temos um ponto interessante, que, muitas vezes, apenas ouvimos e não lembramos de buscar se tem ou não fundamento: será que as emoções realmente tem alguma influência nesse processo? A resposta é sim! Vamos ver esse quadro abaixo e depois entender como ocorre na vida real.

Pessoal, com certeza vocês já ouviram alguém relatando que iniciou um processo urticariforme após um estresse emocional intenso, não é mesmo? Durante muito tempo, consideramos essa informação como irrelevante, porém, cada vez mais, vemos a relação do sistema nervoso central com as manifestações em outros órgãos, com destaque para a pele. 

As psicodermatoses

Já ouviu falar de um grupo de doenças chamado psicodermatoses? São doenças dermatológicas que possuem, em sua fisiopatologia, um evento em comum: a ativação do eixo cutâneo periférico através do estímulo gerado tanto pelo sistema nervoso como pela produção hormonal suprarrenal. Nesse grupo, teremos desde alterações dos anexos, como pelos e cabelos, até mudanças estruturais nas camadas da pele.

E como se apresenta o quadro clínico da urticária?

A urticária possui um padrão bem característico de lesões e que, geralmente, é de fácil reconhecimento. Então, fiquem ligados na descrição aqui embaixo para vocês brilharem tanto no seu diagnóstico nas provas como no pronto atendimento, beleza? 

As lesões urticadas são bem delimitadas, com palidez central, bordas eritematosas, de tamanhos variados, podendo confluir ou não. Um ponto interessante é que as lesões são bastante pruriginosas e transitórias, podendo, por exemplo, resolver por completo em uma região e migrar para outra região.

Em relação à distribuição, pode ser regionalizada ou generalizada, lembrando sempre do caráter transitório do quadro! Interessante lembrar também da relação com alguns possíveis fatores precipitantes, como água, frio, trauma, exposição a alérgenos.

Certo, entendi como reconhecer… mas como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da urticária é eminentemente clínico! Ou seja, é muito importante colhermos uma anamnese completa do nosso paciente pois, junto ao exame físico, ela vai ser a base das nossas condutas. Vamos dar uma olhada abaixo para fixar os tópicos que não podemos deixar passar em branco para que o diagnóstico seja facilitado. 

• Idade do paciente: alguns tipos de urticária já aparecem na infância e possuem profunda relação com exposição alimentar ou de substâncias exógenas;
• Episódios semelhantes prévios;
• Relação com substâncias que já ocasionaram previamente quadro semelhante;
• Duração do evento: importante para diferenciar entre quadros agudos e crônicos;
• Presença de sintomas e sinais sistêmicos associados, como dispneia, febre e edema de mucosas;
• Fatores de melhora e de piora;
• Histórico de alergias;
• Quantidade de episódios em um ano;
• Uso de fármacos em domicílio – aqui muita atenção para enfatizar o uso de AINES, AAS, IECA.

Além disso, temos exames laboratoriais que podem nos auxiliar na busca pela etiologia da urticária, e dentre eles, é válido destacar os seguintes:

• Sorologias: hepatites, HIV, arboviroses;
• Pesquisa dos níveis de IgE através do teste RAST;
• Autoanticorpos para lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, síndrome de Sjögren;
• Teste cutâneo para pesquisa de urticária autoimune;
• Hemograma: avaliar eosinófilos – lembrar da relação de parasitoses intestinais que podem cursar com quadros urticariformes;
• Dosagem de sistema complemento.

Finalmente, vamos tratar o nosso paciente?

Galerinha, em relação ao tratamento, o primeiro e mais importante ponto antes de qualquer medicação é elucidar a causa mais provável e afastá-la do contato com o paciente o quanto antes! Esse ponto merece, portanto, a nossa atenção. Muitas vezes, apenas prescrevemos o remédio e nos esquecemos de enfatizar esse detalhe, mas, se não houver a retirada do fator precipitante, nosso tratamento não terá seu efeito pleno.

Em relação às medicações, o tratamento de primeira linha são os anti-histamínicos, podendo necessitar do uso de corticoides e, em casos mais graves ou refratários, imunomoduladores. Geralmente, iniciamos com o bloqueador de receptor H1 isoladamente, e, se  houver ausência de melhora, associamos o bloqueador de receptor H2. Nos casos associados a angioedema, devemos optar pelo corticoide. Em casos refratários, pode-se fazer uso da ciclosporina ou do danazol.

• Bloqueadores H1: cetirizina 10 mg/dia, hidroxizina 25 a 100 mg/dia, loratadina 10 mg/dia, ebastina 10 mg/dia, fexofenadina 180 mg/dia;
• Bloqueadores H2: cimetidina;
• Corticoide: prednisona por 7 a 14 dias, principalmente nas exacerbações dos quadros de urticária crônica.

Ufa, conseguiram relembrar os pontos mais relevantes da urticária?

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Já imaginou como seria lidar, sozinho, com um caso desse na vida real e não se lembrar das doses dos medicamentos? Já pensamos nisso e resolvemos pra vocês, galera! Basta acessar o nosso guia de prescrições que as doses e os medicamentos mais utilizados nos plantões da sua vida vão estar na palma da sua mão!

E, para finalizar, se você está se preparando para as provas de residência deste ano, já deve ter visto que muitas instituições irão retornar com as provas práticas e multimídias. Então, devemos estar preparados para qualquer cenário! E a sua chance de ter a melhor preparação para a sua segunda fase de prova é com o nosso curso CRMedway, vem com a gente!

É isso, galera! Esperamos que esse conteúdo dê aquela ajuda nos estudos e auxilie vocês a brilhar ainda mais por aí! Tamo junto!

Referências

AZULAY, R.D. Dermatologia, 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.