AVC isquêmico: o suprassumo das emergências neurológicas

Quando se trata de Neurologia, muitos torcem o nariz só de pensar. Porém, nem tudo pode ficar na responsabilidade do neurologista. Por isso, todo médico precisa saber um pouco sobre essa área e reconhecer um AVC. Devido a essa importância, vamos explicar como lidar com o AVC isquêmico. 

Para despertar sua curiosidade, vamos a uma situação hipotética: quando o paciente chega ao PS com um lado do corpo fraco e a boca torta, por onde o atendimento começa? Se você já se perguntou isso, é hora de aprender como começar a conduzir um paciente com suspeita de AVC.

Paciente com braço “fraco”

AVC é a sigla para acidente vascular cerebral. Essa condição pode ser de origem isquêmica (a mais comum) ou hemorrágica (apesar de ser menos frequente, é potencialmente mais grave). Por ser mais recorrente, o AVC isquêmico (AVCI) é o foco deste artigo.

Como outros eventos de origem vascular, esse quadro tem origem súbita: não é infrequente que o paciente saiba relatar exatamente o que ele estava fazendo na hora que iniciou o déficit. Os sintomas mais relatados são a fraqueza de um lado do corpo e o desvio de rima labial, associado ou não a hipoestesia do mesmo lado. 

Contudo, é importante ressaltar que o AVC não é apenas uma fraqueza. Qualquer déficit neurológico que surja agudamente deve despertar a suspeita dessa condição, como vertigem súbita, rebaixamento do nível de consciência, etc. 

Na suspeita de um déficit neurológico de origem vascular, a escala do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) pode ser utilizada para tornar a avaliação mais rápida e objetiva.

Escala do NIHSS

A aplicação da escala pode ser feita não só por médicos, mas também por outros profissionais de saúde. O objetivo é quantificar rapidamente os déficits por meio de uma pontuação que leva em consideração o nível de consciência, motricidade, sensibilidade e fala. 

Além da gravidade, a evolução da escala ao longo das horas e dos dias subsequentes permite acompanhar a resposta ao tratamento, mas não é só isso! Não dá para esquecer de avaliar a glicemia capilar. A hipoglicemia é uma condição que pode provocar um déficit focal novo e simular um AVC. Por isso, todo paciente ganha um dextro.

Cara e focinho de AVC, mas será que é AVC isquêmico?

O primeiro exame complementar que o paciente com suspeita de AVC deve fazer é a tomografia de crânio sem contraste. O objetivo é descartar um evento hemorrágico, pois apesar de ser bem menos frequente, a abordagem terapêutica é completamente diferente do isquêmico (cujo tratamento envolve a trombólise química). 

Clinicamente, apesar dos sinais que podem sugerir um evento hemorrágico, como a cefaleia mais forte ou o rebaixamento do nível de consciência, só a tomografia de fato descarta o sangramento.

Para evitar trombolisar alguém que está sangrando, a TC é feita sem contraste. Se houver sinal de sangramento, isso aparece como uma imagem branca e hiperdensa na tomografia. Entretanto, se o paciente estiver nos 80% de casos de AVC, portanto de origem isquêmica, a TC pode ajudar com algumas pistas:

• sinais de isquemia precoce: o território vascular acometido pode apresentar-se hipodenso, ou seja, mais escuro que o tecido saudável ao redor, indicando que os neurônios da região estão sofrendo com a falta de suprimento vascular. Pode haver perda da diferenciação entre córtex e substância branca e/ou apagamento dos sulcos, sinais indiretos de edema e isquemia;

• visualização do trombo arterial no clássico sinal da artéria cerebral média hiperdensa (que também pode estar presente em outras artérias do cérebro).

Escala ASPECTS

A tomografia de admissão também tem o objetivo de classificar o paciente de AVC isquêmico na escala do ASPECTS. Ela avalia dez territórios diferentes em cada hemisfério: núcleo caudado, núcleo lentiforme, cápsula interna, ínsula e segmentos de M1 a M6 da artéria cerebral média. 

Todos os pacientes começam com dez pontos na escala (TC normal). A cada um desses territórios com hipodensidade, o paciente perde um ponto. Por exemplo, hipodensidade em cápsula interna e núcleo lentiforme: menos dois pontos, ASPECTS 8. Quanto menor for a pontuação, haverá mais sinais de isquemia presentes e maior será a gravidade ou mais tardia será a evolução da isquemia.

É sempre importante saber desconfiar de um AVC, afinal, é uma doença muito comum de surgir no PS. Sabemos que o manejo desses pacientes com AVC não é fácil e, principalmente por ser uma corrida contra o tempo, não diagnosticá-lo pode alterar completamente a vida do doente. No nosso e-book gratuito AVC: do diagnóstico ao tratamento, te ensinamos o manejo do AVC, desde o primeiro contato com o paciente até a alta hospitalar. Informação nunca é demais, então que tal dar uma olhada lá também? Clique AQUI e baixe gratuitamente!

Como é o tratamento do AVC isquêmico?

A TC também pode ser absolutamente normal. Em todos os casos, sinta-se mais seguro para determinar a instituição do tratamento, trombólise e/ou trombectomia mecânica. 

O tratamento do AVC isquêmico é a trombólise com alteplase endovenoso, visando à recanalização do vaso obstruído. Infelizmente, nem todo paciente de AVCI recebe um tratamento específico para a causa da oclusão. Isso porque, para indicar a trombólise, é preciso avaliar se o paciente preenche alguns critérios:

• o déficit neurológico deve ter se iniciado até 4h30 antes da admissão. Caso a evolução seja mais prolongada, o risco de sangramento aumenta muito. Quanto mais precoce o tratamento for instituído, melhor! Por isso,  ao coletar a história do paciente, é muito importante definir o tempo exato do início dos sintomas, pois isso influencia o tratamento;

• o paciente não pode ser trombolisado nos seguintes casos: sintomas muito graves (classicamente, pontuação NIH > 25), vítima de AVC ou TCE nos últimos 3 meses, coagulopatia (plaquetas < 100.000 ou INR > 1,7), AVC hemorrágico prévio, uso de DOACs, entre outros.

Cuidados com a trombólise

Para a realização da trombólise, a pressão arterial do paciente não deve ser maior que 185/110 mmHg, sendo autorizado, se for necessário, o tratamento com drogas vasoativas (geralmente nipride).

A dose é 0,9 mg/kg de alteplase EV até um máximo de 90 mg, em que 10% da dose em bolus e o restante é infundido em 1 hora. Durante a trombólise, o paciente deve ser monitorizado de perto, pois a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg, e a escala do NIH deve ser repetida a cada 15 minutos. 

O objetivo é monitorar possíveis sinais de piora neurológica. Caso o paciente apresente uma piora na escala do NIH de quatro pontos ou mais, são indicadas a interrupção da trombólise e a repetição da TC de crânio de urgência para descartar a transformação hemorrágica. 

Outros procedimentos para o tratamento

Além da trombólise, atualmente, há a trombectomia mecânica. Trata-se de um procedimento neurointervencionista no qual, por meio de acesso vascular (pela radial ou femoral), introduz-se um device que aspira o trombo.

A trombectomia mecânica tem critérios mais específicos de inclusão: pacientes com oclusão arterial proximal (devido ao acesso vascular), com pontuação NIH maior ou igual a seis pontos. 

Inicialmente, eram incluídos pacientes com início do déficit em até 6 horas, mas, atualmente, sabe-se que a trombectomia mecânica pode ser feita em até 24 horas do início dos sintomas em alguns casos específicos. 

Vale ressaltar que a trombectomia tem um NNT baixíssimo (apenas três). Ou seja, a cada três pacientes submetidos ao procedimento, um terá um benefício real. Atualmente, é um dos tratamentos com melhor eficácia na Medicina!

Quando o paciente acorda com o déficit

Quando o paciente dorme bem e acorda hemiparético, a avaliação fica um pouco mais delicada. Isso porque, agora, não dá para definir exatamente o momento de início dos sintomas.

Nesse caso, existe uma avaliação mais específica pela ressonância magnética. Por meio de diferentes sequências, a RMN revela, indiretamente, o tempo de evolução da isquemia e se é seguro aquele paciente ser trombolisado. 

Apesar de ser diferente, a ressonância pode ser utilizada para AVC. Entretanto, sabe-se que, no Brasil, essa não é uma realidade acessível, uma vez que é um exame caro, demorado e menos disponível que a TC.

Dessa forma, existe uma avaliação que pode ser feita pela própria tomografia, chamada de perfusão. O objetivo é definir quanto de tecido cerebral já está morto e quanto é potencialmente salvável. A partir dessa estimativa do início dos sintomas, validada por estudos, é possível definir se a trombólise será feita. 

Período pós-procedimentos

Depois da saga no serviço de emergência, inicia-se a segunda parte. É investigada a causa do AVC para instituição da profilaxia secundária para evitar recorrências. Afinal, ter um AVC prévio é o fator de risco mais importante para um novo episódio.

Além disso, os pacientes são avaliados por uma equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para iniciar a reabilitação o mais precocemente possível. 

Esse cuidado é importante para a recuperação ser completa e melhorar a qualidade de vida daquele paciente que eventualmente pode apresentar alguma sequela do evento.

Melhore seus atendimentos com a gente!

Já sabe como atender aos pacientes com suspeita de AVC isquêmico, mas ainda quer melhorar seus atendimentos no pronto-socorro? Então, faça parte da turma do PSMedway. Com nosso curso, você aprende as principais técnicas utilizadas nos plantões e se sente mais seguro para os desafios diários!