Bloqueio de ramo esquerdo: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Hoje voltaremos a falar de eletrocardiograma, e o assunto será bloqueio de ramo esquerdo. E aí, bora conferir tudo que esse tema engloba?

Um bloqueio de ramo é qualquer obstrução ou retardo do fluxo de eletricidade ao longo das vias normais de condução elétrica. A incidência do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) aumenta com a idade, tendo prognóstico benigno em indivíduos jovens; no entanto, está frequentemente associado à doença cardíaca estrutural na população idosa. 

Revisando a anatomia do sistema de condução e a repolarização ventricular 

O coração possui um sistema especial para gerar impulsos elétricos responsáveis por contrações rítmicas do miocárdio e pela condução desses impulsos rapidamente por todo o coração. O caminho fisiológico de ativação ventricular ocorre da seguinte maneira:

• A onda de despolarização segue do nó atrioventricular e do feixe de His pelos ramos ventriculares;
• Os ramos direito e esquerdo fornecem a corrente aos ventrículos direito e esquerdo, respectivamente. 

Assim, quando ocorre a despolarização ventricular normal, o complexo QRS é estreito e o eixo elétrico se posiciona entre 0º e 90º. Tudo isso se altera no bloqueio dos ramos.

A sequência de ativação ventricular vai mudar na presença de BRE. Ocorre um atraso da ativação por conta da lenta difusão do impulso elétrico pelo ventrículo esquerdo. A despolarização ventricular se inicia pelo ventrículo direito por meio do sistema His-Purkinje, e o ventrículo esquerdo se despolariza por contiguidade e não pelo sistema de condução.

Causas de bloqueio de ramo esquerdo

Com exceção dos casos de infarto agudo do miocárdio anterior, o BRE geralmente não será resultado de uma única entidade clínica, mas sim de uma doença degenerativa lentamente progressiva envolvendo o sistema de condução, como:

• Fibrose;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Doença arterial coronariana.

O bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma (ECG)

Principal ponto: o bloqueio de ramo é diagnosticado olhando a largura e a configuração dos complexos QRS. O complexo QRS em condições normais é estreito e tem duração de até 120 ms (3 quadradinhos).

Como o sistema de condução estará comprometido no BRE, é obrigatório que o complexo QRS esteja alargado, ou seja, terá duração > 120ms. 

Além disso, é possível encontramos outros achados eletrocardiográficos:

• Onda R monofásica, ampla e entalhada nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6 e usualmente em DI e aVL (aspecto em “torre”). Os complexos QRS, nessas derivações, já têm ondas R altas e, assim, a despolarização ventricular esquerda retardada causa um acentuado prolongamento;
• Onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivações V1 e V2, seguidas por ondas S profundas (padrão rS ou QS);
• Onda Q septal ausente nas derivações esquerdas (DI, V5 e V6);
• Deflexão intrinsecoide retardada: duração superior a 60 ms nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6;
• Segmento ST e ondas T discordante da polaridade predominante do complexo QRS (alteração secundária da repolarização);
• O aparecimento do BRE pode alterar o eixo médio do QRS no plano frontal para a direita, para a esquerda ou para superior, em alguns casos de forma dependente da frequência.

Importante: Como o bloqueio de ramo afeta tanto o tamanho como o aspecto das ondas R, os critérios de hipertrofia ventricular não podem ser usados se houver bloqueio de ramo. O bloqueio de ramo esquerdo irá impedir o diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda. 

A grande importância em identificar um bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma é que raramente irá ocorrer em corações normais, pois quase sempre se reflete doença cardíaca subjacente. Além disso, saber diferenciar uma alteração secundária da repolarização causada por um bloqueio de ramo de uma isquemia, por exemplo, faz toda diferença na conduta com o paciente. 

Sobre o bloqueio do ramo esquerdo, é isso! 

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Referências

ECG Essencial – 7ed 

Recomendações da AHA/ACCF/HRS para a padronização e interpretação do eletrocardiograma: parte III: distúrbios de condução intraventricular: uma declaração científica do Comitê de Eletrocardiografia e Arritmias da American Heart Association, Conselho de Cardiologia Clínica; a Fundação do Colégio Americano de Cardiologia; e a Sociedade do Ritmo Cardíaco. Aprovado pela Sociedade Internacional de Eletrocardiologia Computadorizada.

Eletrocardiografia com exercícios comentados – UNIFESP (2012)

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