Bronquiolite viral aguda: a grande presença no pronto-socorro pediátrico

A bronquiolite viral aguda é uma condição muito frequente nas estações de outono e inverno na emergência pediátrica. No Brasil, de março a setembro, ocorre uma transmissão em massa de vírus respiratórios, e os pequenos costumam ser os mais afetados. Porém, o que causa essa condição?

O que causa a bronquiolite viral aguda?

O grande causador dessa doença é o temido vírus sincicial respiratório. Ele gera um processo inflamatório intenso das vias aéreas, principalmente as de calibre menor. Com isso, aparecem os sibilos nos menores de dois anos, com sintomas de infecção respiratória viral.

Além do vírus sincicial respiratório, existem outros agentes que podem causar a bronquiolite. São eles: rinovírus, metapneumovírus humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovírus, coronavírus e bocavírus humano.

Ainda assim, o vírus sincicial respiratório é o principal causador, justamente por estar associado à hipoxemia mais grave, ao maior tempo de hospitalização e à maior chance de recaída. A coinfecção por mais de um desses agentes não é tão rara assim e pode ocorrer em um terço das bronquiolites.

Essa transmissão é mais elevada em locais de aglomerações fechadas e áreas de maior densidade populacional. Além disso, na época mais fria do ano, o ar está frio e seco, prejudicando a função ciliar. A poluição e o tabagismo também são fatores de risco. O cigarro implica maior risco de evolução de forma grave.

Como a invasão viral ocorre no trato respiratório?

Primeiro, as células epiteliais da nasofaringe são invadidas e, de célula em célula, vão se espalhando por toda a mucosa do trato respiratório inferior. Essa invasão viral gera dano, morte e infiltração celular, edema da submucosa e produção de muco adoidado.

Devido ao epitélio necrótico, ao emaranhado de fibrina e ao alagamento mucoso nos brônquios, o lúmen diminui, principalmente durante a expiração, e gera um turbilhonamento do fluxo de ar. Com essa obstrução parcial ou até total, surgem áreas de hiperinsuflação, atelectasias e aprisionamento aéreo.

Como a criança com bronquiolite viral aguda chega ao serviço de emergência?

Os sintomas de bronquiolite mais comuns são: febre baixa, tosse leve e coriza. Alguns dias depois, o quadro de via aérea superior começa a evoluir para via aérea inferior, apresentando desconforto respiratório com uso de musculatura acessória, aumento da frequência respiratória, sibilos e até estertores (grossos e finos).

Quais são os sinais importantes de desconforto respiratório?

• Tiragem subdiafragmática;
• Tiragem intercostal;
• Tiragem supraclavicular/fúrcula;
• Batimento de asa nasal.

Outro ponto interessante é que esse desconforto respiratório é ascendente, ou seja, quanto mais no sentido cranial, mais intenso. Acenda alerta vermelho se o bebê menor que três meses apresentar esses sinais de gravidade da bronquiolite:

• desidratação;
• taquipneia;
• sinais de desconforto respiratório, gemência;
• cianose ou hipoxemia;
• prostração;
• outras comorbidades: antecedente de prematuridade ao nascimento, doença obstrutiva crônica, cardiopatia congênita, neuropatias e imunodeficiências;

A bronquiolite costuma piorar bem do quarto ao quinto dia. Então, às vezes, uma criança aparece na emergência por volta do terceiro ao quarto dia de doença pode agravar de forma rápida.

Quais exames são necessários para confirmar a bronquiolite viral aguda?

O diagnóstico da bronquiolite viral aguda é essencialmente clínico. Existe um exame chamado pesquisa de vírus respiratórios, também conhecido como painel viral, que raramente altera a conduta ou o prognóstico.

Não é recomendada a solicitação da radiografia como rotina nos casos típicos sem evidências de complicações por dois motivos: 

• não altera o manejo clínico;
• pode levar ao uso incorreto de antibiótico e à exposição desnecessária de radiação.

O pedido de radiografia de tórax só é necessário quando existe outra suspeita diagnóstica, há casos já graves desde o início ou a evolução é desfavorável. Nessas situações, é possível observar hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e atelectasias.

Tratamento da bronquiolite viral aguda

O suporte clínico é o ponto mais relevante para o tratamento da bronquiolite viral aguda, principalmente respiratória e hídrica. O procedimento pode envolver oxigenioterapia por meio de cânula nasal, máscara facial, oxitenda e cânula nasal de alto fluxo.

O suporte hídrico pode envolver hidratação intravenosa com fluido isotônico, pelo maior risco de hiponatremia nos pacientes. Atenção para não encharcar a pessoa porque ocorre aumento do hormônio antidiurético. Com isso, podem surgir sinais de congestão, por retenção maior de fluidos.

Cânula nasal de alto fluxo

A cânula nasal de alto fluxo é um dispositivo não invasivo que pode auxiliar as crianças. Ele funciona com 1 ou 2 L/kg/minuto, oferecendo altos fluxos de oxigênio em uma cânula. Esse ar disponibilizado encontra-se aquecido e umidificado, diminuindo o esforço respiratório e abrindo a via aérea por maior pressão.

Outro dispositivo que pode ajudar, porém não é muito disponível, é o heliox. Ele é administrado por máscara facial não reinalante adequadamente ajustada à face ou por CPAP. O heliox diminui o tempo de tratamento e pode melhorar o desconforto respiratório. Confira as principais indicações para a internação abaixo:

• criança toxemiada, prostrada e com baixa aceitação alimentar;
• desidratação;
• intenso desconforto respiratório, lembrando: retração intercostal, de fúrcula, batimento de asa nasal, cianose, frequência respiratória elevada;
• hipoxemia: saturação abaixo de 90%, episódios de queda de saturação;
• dificuldade de observação clínica por um adulto responsável;
• apneia;
• prematuro (antes de 35 semanas ao nascimento), com menos de 12 semanas de vida;
• presença de doenças crônicas pulmonares, cardiopatias congênitas ou imunodeficiências.

Prevenção da bronquiolite

Invariavelmente, muitas crianças serão expostas ao vírus sincicial respiratório, mas existem algumas medidas de prevenção da bronquiolite. O aleitamento materno, a higiene das mãos e a não exposição ao cigarro são ações protetoras quando falamos de bronquiolite viral aguda.

Nos hospitais, o isolamento dos pacientes deve ser de contato. Máscara e proteção ocular sem risco para exposição aerossol e quarto privativo, de preferência.

Palivizumabe

Outra medida protetora da bronquiolite que vale a pena mencionar aqui é o palivizumabe, uma imunoprofilaxia contra formas graves de infecção por vírus sincicial respiratório.

Entretanto, entramos em um ponto de conflito entre o que é defendido pela Academia Americana de Pediatria (AAP) e o que é aprovado e liberado pelo Ministério da Saúde. A AAP indica para pacientes:

• menores de 1 ano com doença pulmonar crônica da prematuridade (idade gestacional de nascimento < 32 semanas com necessidade de oxigênio suplementar nos 28 primeiros dias);
• menores de 1 ano com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica;
• prematuros menores de 1 ano com idade gestacional de nascimento inferior a 29 semanas;
• menores de 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade em uso de diurético, corticoide ou oxigênio suplementar.

O Ministério da Saúde libera seguindo os critérios:

• menores de 1 ano que nasceram com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
• menores de 2 anos com doença pulmonar crônica ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica.

A sequela mais comum atribuída à bronquiolite é a hiperreatividade brônquica ou até a asma mais tarde na infância, principalmente nas crianças com antecedente familiar de atopia.

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