Câncer de mama: o que preciso saber?

O câncer de mama é um assunto tão recorrente que a gente pode até pensar que já sabe tudo sobre ele, mas não é bem assim. Neste texto, vamos conversar sobre as indicações de rastreamento, os fatores de risco, a classificação patológica e molecular.

Rastreamento mamográfico

É importante fixar as idades do rastreamento mamográfico de acordo com as referências mais cobradas tanto pela Sociedade Brasileira de Mastologia, quanto pelo Ministério da Saúde. Por isso, foi criado o Outubro Rosa: para lembrar as pessoas de fazer o rastreamento.

Também temos que lembrar os subtipos e a classificação de BIRADS, sabendo quando podemos só acompanhar ou quando temos que fazer estudo anatomopatológico após biópsia, assim como a indicação de ultrassom e ressonância magnética.

O tratamento para a neoplasia da mama quase sempre passa por três etapas: cirurgia, radioterapia e tratamento sistêmico, que pode ser terapia-alvo, hormonioterapia e/ou quimioterapia. Atualmente, com diagnóstico e tratamento adequado, as chances de cura são de mais de 90%.

Quais são os fatores de risco?

Um dos principais fatores de risco para câncer de mama é a idade. Mulheres de 40 a 60 anos têm 7 vezes mais chances de desenvolver câncer de mama quando comparadas àquelas de 30 a 40 anos. Com mais de 70 anos, a chance aumenta 15 vezes. 

Outros fatores de risco incluem: 

• menarca precoce (< 10 anos); 
• idade do primeiro parto (> 35 anos);
• nuliparidade;
• ausência de lactação;
• menopausa tardia. 

Além disso, hábitos de vida e outras comorbidades podem influenciar o aparecimento da doença. Obesidade (IMC > 30 kg/m2), resistência à insulínica e intolerância à glicose podem elevar o risco em até 40%. Etilismo, sedentarismo e DM tipo 2 também aumentam a chance de desenvolver neoplasia da mama. 

Quanto à hereditariedade, cerca de 90% dos casos de neoplasia de mama são esporádicos, mas sempre devemos ficar atentos aos dados familiares das pacientes, especialmente nas seguintes condições: 

• parente de primeiro grau com câncer de mama na pré-menopausa;
• história de familiar com câncer de ovário precoce (antes dos 50 anos);
• história familiar de homem com neoplasia de mama.

Ainda pensando no câncer de mama hereditário, ganha destaque a mutação nos genes BRCA 1 e 2, com risco cumulativo de 50 a 70%. Elas também podem conferir um aumento de 10 a 30% de câncer de ovário.

Outras síndromes genéticas para a neoplasia de mama são mutações nos seguintes genes: TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (Síndrome de Cowden) e CDH1 (câncer gástrico).

Rastreamento e diagnóstico do câncer de mama

Existe uma certa divergência quanto à frequência do rastreamento, mas, em geral, as diretrizes são: para rastreamento de câncer de mama, o Ministério da Saúde recomenda a mamografia (MMG) bienal nas pacientes de 50 a 69 anos. 

Já a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam o rastreamento anualmente, dos 40 aos 74 anos. Dos 75 em diante, o rastreamento pode ser mantido caso a expectativa de vida do paciente seja maior que 7 anos. 

Quanto às recomendações das sociedades internacionais, podemos citar a American Cancer Society, que preconiza o rastreamento anual, dos 45 aos 54 anos. Acima de 55 anos, a  mamografia é bienal, semelhante às recomendações do Ministério da Saúde.

Alguns estudos recomendam a realização de ultrassom de mamas como complementar ao rastreamento, mas as indicações são apenas: mamas densas ou quando da presença de nódulos palpáveis ao exame físico (não mais no intuito de rastreamento, mas de diagnóstico).

Ressonância magnética no rastreamento

Para mulheres de alto risco familiar é aconselhável iniciar a propedêutica anual incluir a ressonância magnética (RM) a partir dos 25 anos. Em pacientes sabidamente portadoras de mutação nos genes BRCA 1 ou 2, ou até mesmo parentes de 1º grau com essas mutações, também se beneficiam do rastreamento anual com esse exame. Dos 25 aos 30 anos, essas pacientes vão realizar apenas exame físico e RM de mamas como estratégia do rastreamento. A partir dos 30 anos, lançamos mão da mamografia, sempre de forma intercalada com a RM de mamas, de forma a diagnosticar o que chamamos de “câncer de intervalo” (neoplasia que surge no intervalo de dois exames de rastreamento).

A RM de mamas também pode ser indicada para complementação em casos de discordância entre o ultrassom e a mamografia, ou ainda para avaliação contralateral em paciente com suspeita de tumor sincrônico. 

Finalmente, em pacientes com próteses mamárias, a ressonância magnética é útil para avaliar a integridade dos implantes e tecido adjacente.

Tratamento

A cirurgia é a principal modalidade do tratamento e tem intuito quase sempre curativo. São modalidades cirúrgicas possíveis: setorectomia, quadrantectomia, adenectomia e mastectomia (em diversas técnicas). 

A decisão pelo tipo da cirurgia depende da relação entre tamanho do tumor e tamanho da mama, bem como acometimento ou não da pele e do mamilo. Geralmente, está associada à reconstrução imediata com tecidos autólogos ou implantes, conforme previsto em lei. 

A depender do status axilar, são indicados o esvaziamento axilar ou a biópsia do linfonodo sentinela (BLS), sempre com congelação intraoperatória. Na verdade, toda paciente com câncer de mama sempre passa pelo BLS. Em caso de comprometimento desse primeiro linfonodo de drenagem, procede-se ao esvaziamento axilar. 

Outras indicações de esvaziamento axilar antes de BLS são: carcinoma inflamatório da mama ou axila clinicamente positiva, ou comprometida, nos exames de imagem.

Outra modalidade do tratamento do CA de mama é a terapia-alvo. Nos tumores de superexpressão de HER 2, é indicado o uso de imunobiológicos específicos desse receptor, como o trastuzumabe e o pertuzumabe.

Nos tumores luminais (com expressão de receptor de estrogênio e/ou progesterona), utilizam-se os inibidores da aromatase (anastrozol) em pacientes menopausadas. Nos casos de pacientes na pré-menopausa, a droga de escolha é o tamoxifeno.

A radioterapia (RDT) é sempre indicada em cirurgias conservadoras, sendo a terapia que garante que a chance de cura pós-cirurgia conservadora seja equivalente à chance de cura após mastectomia. 

Em algumas condições, como tumores localmente avançados ( > 5 cm, com acometimento da pele ou com acometimento axilar), a RDT pode ser indicada após mastectomia.

Por fim, há a quimioterapia (QT), que pode ser tanto neoadjuvante quanto adjuvante. De uma forma resumida, a maioria das pacientes recebe QT neoadjuvante, exceto em tumores muito iniciais. 

A QT adjuvante é normalmente indicada quando há tumores maiores que 2 cm com acometimento linfonodal ou tumores de alto risco de disseminação (como nos tumores triplo negativos ou HER 2 puro).

Saiba mais sobre o assunto

Muita informação, né? O câncer de mama é realmente um assunto muito estudado, com diversas opções terapêuticas, buscando um tratamento cada vez mais específico e menos agressivo. Vale reconhecer todas essas modalidades de tratamento mesmo sendo generalista, uma vez que pacientes oncológicos podem necessitar de atendimento de emergência em regime de plantão.