Cardioversão elétrica: quando indicar e como fazer

Hoje o nosso bate papo é sobre cardioversão elétrica sincronizada. Muitos médicos têm receio e medo de realizar este procedimento, mas isso ocorre devido ao desconhecimento. E hoje, nosso objetivo é fazer você perder esse medo. Como? Te mostrando com clareza quando indicar e como fazer a cardioversão elétrica.

Se você faz (ou fará) plantão em UTI, PS, UPA ou até mesmo pronto atendimentos, você invariavelmente irá se deparar com algum paciente que necessita deste procedimento. Se não o fizer a consequência pode ser desastrosa, inclusive óbito. Então muita atenção aqui e vamos juntos aprender de uma vez por todas tudo sobre a cardioversão elétrica. Bora!

Cardioversão é o mesmo que desfibrilação?

Não! Não é o mesmo!

Ok que em ambos os casos se dará um choque no paciente, mas não são equivalentes. A diferença está na palavra sincronização. Ou seja, o choque da desfibrilação é dessincronizado e o da cardioversão elétrica sincronizada é, advinha, sincronizado!

A sincronização neste caso se refere aos batimentos cardíacos, mais especificamente com os complexos QRS. E por qual motivo isso é importante? Porque buscamos evitar que o nosso choque recaia durante o período refratário gerando o famoso fenômeno R sobre T, o qual pode desencadear uma Fibrilação Ventricular. Sim, uma PCR.

Mas então quando faremos a desfibrilação e não a cardioversão?

Indicações de desfibrilação elétrica: Ritmos de PCR (Fibrilação Ventricular / Taquicardia Ventricular Sem Pulso) ou em Taquicardias Ventriculares Polimórficas (exemplo: Torsades de Pointes).

Quando indicar a cardioversão elétrica?

Este procedimento deve ser realizado nos casos de taquiarritmias instáveis. Atenção, INSTÁVEIS. E como se define a instabilidade? Se liga nos critérios abaixo.       

Critérios de instabilidade

Hipotensão/choque

Rebaixamento do nível de consciência

Dor precordial

Dispneia (ICC descompensada / Edema agudo de pulmão)

Beleza, o paciente está com alguma taquiarritmia (que não PCR e nem TV polimórfica) e apresenta critérios de instabilidade? Faça a cardioversão elétrica sincronizada de emergência. Até aqui tranquilo, certo?

Tem indicação! E agora?

Vamos juntos seguir o passo a passo de como fazer a cardioversão elétrica. E para isso existe o mnemônico OSASCO.

O) Orientação: Oriente o paciente/família sobre o procedimento. Além disso, organize a sua equipe (funções, monitorização do paciente e confirme se a indicação está correta).

S) Sedação: Você gostaria de levar um choque no peito? Claro que não né. Lembre-se que o seu paciente está acordado e sentirá dor se não for sedado. Quais drogas podemos usar? Midazolam, Etomidato ou Propofol, associados ao Fentanil. Apenas uma observação: Em casos de iminência de PCR podemos “deixar de lado” a sedação, mas apenas nesses casos urgentíssimos – que não são os mais comuns.

A) “Ambuzar”: Temos que fornecer O2 suplementar para o paciente (pois ele está agora sedado) e se necessário ventilar com o ambu. Nesse momento, tenha em pronto emprego, caso seja necessário, material de Intubação Orotraqueal (isso deve ser organizado preferencialmente lá na primeira etapa enquanto orientamos nossa equipe).

S) Sincronizar: Selecione a carga (depende do tipo de arritmia) e sincronize (como? Aperte no botão “SINC”).

• QRS estreito / Ritmo regular (Taquicardia supraventricular / Flutter atrial): 50-100J 
• QRS estreito / Ritmo irregular (Fibrilação atrial): 120J
• QRS alargado / Ritmo regular (Taquicardia ventricular com pulso): 100J
• QRS alargado / Ritmo irregular (Torsades de Pointes): Desfibrilação

Importante, esse não é o momento de “fazer ciência”, ou seja, não precisa definir qual é a arritmia, apenas coloque ela em algum desses 4 grupos. Fará diferença nesse momento se for Taquicardia supraventricular ou Flutter? Não. Mas cada minuto perdido sim!

C) Cardioversão/Choque: Informações importantes aqui: O que deve ser verificado antes de aplicar o choque: Posicionamento correto das pás (Uma abaixo da clavícula direita, ao lado do esterno e outra na região do ictus cardíaco) / Fonte de O2 retirada (risco de explosão caso tenha liberação de uma faísca pelo choque) / Todos afastados (fale em voz alta e clara, além de olhar para confirmar). Uma consideração: diferentemente da desfibrilação na qual o choque é deflagrado ao apertarmos o botão, aqui o choque pode demorar alguns segundos (porque justamente está sendo sincronizado com os QRS).

O) Observar: Após o choque ser liberado não retire as pás do paciente. As mantenha para verificar/reavaliar o ritmo. Se não reverter, aumente a carga e aplique novo choque.

 E depois da reversão?

• Paciente em observação monitorizado
• Novo ECG (avaliar o ritmo e definir o seguimento dependendo da arritmia)
• Laboratoriais (Detalhe: a troponina virá aumentada, você deu um choque no coração e consequentemente foi liberado marcadores de necrose miocárdica na corrente sanguínea. Mas então como diagnosticar um IAM? – que pode ter sido a causa da deflagração e o paciente poderia inclusive ter chegado com queixa de dor precordial; lembre-se, critério de instabilidade. Para o diagnóstico, além do novo ECG pós reversão, utilizaremos sim a troponina, mas com foco na curva, pois como vimos, aumentada por si só ela já estará).
• Internação por pelo menos 48h

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Curtiu saber mais sobre cardioversão elétrica?

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