Celulite periorbital x orbital: conceitos e condutas que fazem toda a diferença

Fala galera, todos bem? Espero que sim, porque hoje vamos tratar sobre um tema muito interessante e desafiador: as celulite periorbital e celulite orbital, também chamadas de pré-septal e pós-septal, respectivamente. Com o reconhecimento imediato e, principalmente, com elementos para fazer o diagnóstico diferencial entre essas duas formas, você consegue ser bastante assertivo diante do paciente que se apresenta no Pronto Atendimento com essas condições. 

Vamos, portanto, fazer um paralelo entre celulite periorbital (ou pré-septal) e celulite orbital (pós-septal) ao longo do texto. Bora juntos?

Pra começar: o que são a celulite periorbital e orbital?

Celulite periorbital ou celulite pré-septal é a infecção da parte anterior da pálpebra, mas que não atinge os componentes da órbita e demais estruturas oculares. Por dedução, se a infecção atinge a órbita (os músculos oculares e a gordura da região) chamaremos de celulite pós-septal ou celulite orbital. Vale lembrar que nenhuma das duas infecções citadas neste texto acomete o globo ocular em si, fechou?

Só definição não basta! Bora entender a anatomia da região ocular?

Galera, para entender esse tema, preciso de alguns conceitos anatômicos. Juro, faz toda a diferença! 

A órbita é uma região cônica, que se encontra no meio de seios paranasais: o frontal, acima; o maxilar, abaixo e o etmoidal, lateralmente. Ela tem seus contornos “desenhados” pelo periósteo adjacente. 

E aqui vem o pulo do gato: o seio etmoidal é separado da região orbital (em sua borda medial) por uma fina membrana denominada lâmina papirácea, que contém perfurações para a passagem de vasos e nervos, além de outros orifícios naturalmente presentes. É por essa comunicação com o seio etmoidal que boa parte das infecções dessa região advém, especialmente nos casos de celulite orbital! 

E por que pré e pós septal? Simples, porque há uma fina membrana de tecido conjuntivo que divide a região anterior da pálpebra da região mais profunda, na qual se localizam os músculos da motricidade ocular, tecido conjuntivo e adiposo.

Esse septo é denominado septo orbital e sai do periósteo da região orbital, até se conectar na placa tarsal, uma estrutura de tecido conjuntivo presente nas pálpebras superior e inferior. Essa placa se une ao ligamento palpebral medial, entre o osso nasal e a borda medial da órbita, servindo de inserção para o músculo orbicular do olho. 

Vale lembrar que ambas as condições tratadas neste texto são mais vistas em crianças. E mais que isso, preciso que você saiba distingui-las, porque a celulite orbital representa uma real ameaça à visão, podendo culminar em complicações graves e até em óbito.

É, portanto, uma infecção bem mais agressiva que a periorbital, que costuma ser branda. E vou te dar meios para diferenciá-las clinicamente já já!

“Mas de onde vêm essas bactérias?”

Há consenso de que a maioria dos casos de celulite orbital se origina de contaminação via seios paranasais, por aqueles “furinhos” que te disse que estão presentes na lâmina papirácea, lembra? Outras vias bem menos comuns também são descritas: cirurgias oftalmológicas, anestesia peribulbar e infecções em dentes e ouvido médio.

Já na celulite periorbital, embora também tenhamos parte significativa dos casos se originando através dos seios paranasais, temos outras fontes igualmente ou até mais importantes. As duas outras que vale a pena citar são:  trauma na região da face (incluindo picadas de insetos, mordidas de animais e trauma com corpo estranho!) e infecção dos ductos lacrimais (dacriocistite). 

É bem raro que a infecção se origine por disseminação hematogênica e, quando isso ocorre, se dá, geralmente, por Streptococcus (pneumoniae e pyogenes).

E quais as bactérias mais envolvidas?

Galera, comentários rápidos aqui porque sequer há consenso sobre esse assunto: S.aureus,  S. pneumoniae e S.pyogenes, além dos anaeróbios, são os patógenos mais comuns nas celulites periorbital e orbital, ainda que esses dados sejam obtidos de culturas de seios nasais e lesões de pele e partes moles, que podem não refletir fielmente a verdadeira espécie incriminada. As hemoculturas raramente são positivas, especialmente na celulite periorbital.

O  S. aureus parece ser mais comum quando a fonte de infecção é a lesão de pele e tecidos moles próximos à órbita, enquanto os Streptococcus são mais frequentes se a contaminação é originada dos seios paranasais. Entenda a diferença: é muito mais frequente que um Strepto causador de celulite periorbital ou orbital tenha chegado a esses sítios vindo dos seios paranasais. Mas como dito acima, caso a disseminação seja hematogênica, os patógenos mais envolvidos também são os Streptococcus. 

Vale citar que o H.influenzae do tipo b já foi uma espécie observada com frequência, mas a participação desse patógeno caiu consideravelmente com a vacinação das crianças contra essa bactéria! Os H.influenzae não tipáveis persistem como causadores possíveis, especialmente de celulite orbital.

Ainda pensando mais na celulite orbital, dois patógenos merecem destaque em duas condições clássicas:

1. Mucorales, fungo causador de mucormicose em diabéticos em cetoacidose e em pacientes com acidose de etiologia renal.
2. Aspergillus, em pacientes imunodeprimidos, como os neutropênicos graves, por exemplo. 

As manifestações clínicas são soberanas! 

Galera, se apegue aos detalhes, neste tópico! De verdade, a apresentação clínica vai ser suficiente, em boa parte dos casos, para você diferenciar uma celulite periorbital da orbital. E isso é absolutamente CRUCIAL na condução desses pacientes. Vem comigo, com perguntas e respostas rápidas!

“Primeiramente, o que posso esperar em paciente com celulite periorbital?”

“Quais as diferenças básicas em relação à clínica da celulite orbital?”

Nesta, temos edema de pálpebra sim, mas a dor ocular tende a ser mais profunda e pode haver achados que NÃO espero na periorbital: oftalmoparesia com diplopia, dor associada à movimentação ocular (sinais de acometimento da musculatura de motricidade ocular, concorda?), quemose, proptose ocular e baixa acuidade visual (esta pode ser amenizada por defeito na contração pupilar já presente previamente, o que pode acabar “corrigindo” o defeito causado pela infecção).  

“E febre, permite diferenciar os dois casos?” 

Embora seja mais frequente observarmos febre no paciente com celulite orbital, é possível que tal sinal não esteja presente. E mais, é perfeitamente possível que um paciente se apresente com febre em casos de celulite periorbital. Ou seja, embora mais comum na infecção mais grave (orbital!), a simples presença de febre não permite diferenciar os dois quadros.

“Quais os principais diagnósticos diferenciais da celulite periorbital?”

Cabe citar, neste tópico, outras condições que podem ser vistas no Pronto Atendimento. Edema e eritema orbital podem ocorrer como reações após aplicação de colírios antibióticos, por exemplo. A anamnese mata essa charada facilmente! 

Conjuntivite alérgica e angioedema podem ter manifestações semelhantes, mas a tendência a ser bilateral ajuda a conduzir o diagnóstico. Por outro lado, hordéolo e calázio se apresentam de forma bem diferente, com edema e dor em lesões predominantemente nodulares, com entumescimento mais localizado, então fica mais fácil diferenciá-los, combinado?

“Celulite periorbital pode se tornar orbital?

Para essa questão, temos o seguinte conceito: embora não seja impossível, assume-se que a maioria dos casos em que se relata essa “evolução” da infecção sejam, na verdade, erros do diagnóstico inicial. Mais um motivo para valorizar esse texto aqui, fechado?

“Preciso de exames de imagem para fechar o diagnóstico?”  

Na celulite periorbital, não!  Quando se manifesta de forma típica, essa condição pode ser diagnosticada por história clínica associada ao exame físico. 

Claro, na vida real, nem sempre o diagnóstico é evidente, especialmente em crianças pequenas, que não permitem e não contribuem tanto com o exame, nem conseguem relatos precisos sobre seus sintomas. 

Nos casos em que a suspeita é de celulite orbital , sim, precisamos de imagem!  Ou, ainda, se houver dúvida entre as duas formas. Nesses cenários,  a tomografia computadorizada de seios da face e de órbita deve ser solicitada e permitirá, baseado naqueles referenciais anatômicos que citamos, distinguir as duas entidades. 

Outras situações que merecem exame de imagem são:

1. Para paciente em que a suspeita inicial é celulite periorbital e não há melhora com 24 – 48h de antibioticoterapia.
2. Para paciente com suspeita inicial de celulite periorbital mas com edema palpebral muito grosseiro, além da margem palpebral,  febre alta e leucocitose > 10.000 (embora haja divergência quanto a esses critérios).
3. Paciente em que não há confiabilidade na avaliação ao exame físico (ex: crianças muito jovens).

“Quais são os sinais radiológicos de celulite orbital?”

Basicamente, se na TC não há proptose, se a gordura do espaço orbital é normal e se não há edema de musculatura extrínseca ocular, temos um cenário que fala a favor de celulite periorbital. 

Por outro lado, se há borramento da gordura orbital, edema da musculatura ocular extrínseca, acometimento de nervo óptico e/ou proptose, conduzimos como celulite orbital! 

Aqui, aquele comentário sobre a origem da infecção faz ainda mais sentido: nos casos de celulite periorbital, podemos ou não ter evidências tomográficas de sinusite. Já quando falamos de celulite orbital, quase sempre haverá sinusite associada. E é o esperado, concorda? Basta lembrarmos que  os traumas da região da face são igualmente ou até mais incriminados na geração da forma periorbital ou pré-septal da doença e, na maioria dos casos da forma orbital, a bactéria ascendeu pelos forames da lâmina papirácea. Revisão feita, vamos em frente!

“Fiz exame de imagem e ainda tenho dúvida: o que fazer?”

Em situações como essa, trate como celulite orbital! Esse quadro é uma real ameaça à acuidade visual do paciente e pode complicar com infecção invasiva e formas da doença que oferecem risco à vida! 

“Quais complicações advêm da celulite orbital, para termos tanta preocupação com esta condição?”

São descritos casos de pacientes que desenvolvem, até de maneira bem rápida, complicações como abscesso subperiosteal, abscesso cerebral, tromboflebite de seio cavernoso e perda de acuidade visual. Dê uma olhada nessa figura:

O exame de imagem tem, portanto, dupla função: auxiliar no diagnóstico diferencial entre celulite periorbital e orbital, nos casos duvidosos ou com indícios desta última, além de permitir que sejam identificadas complicações possivelmente associadas.

Vamos ao tratamento da celulite periorbital e orbital?

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Bem, de volta ao tópico, agora é só colocar em prática o que já vimos ao longo do texto. Sabemos que a celulite periorbital tende a ser mais leve, enquanto a orbital requer conduta mais agressiva. Assim, dividimos:

1. Paciente > 1 ano, com quadro leve e sem sinais de toxemia ou de acometimento orbital podem ser tratados em regime ambulatorial.
2. Pacientes com < 1 ano, com sinais de toxemia ou qualquer dúvida quanto a possibilidade de celulite orbital devem ser manejados em regime hospitalar de tratamento.

Como dissemos no início, é difícil identificar o patógeno incriminado, especialmente na celulite periorbital, considerando que a maioria das hemoculturas são negativas, além da dificuldade para coleta de cultura nessa região tão delicada. Dessa maneira, trataremos de forma empírica, considerando os patógenos mais comumente envolvidos: S. aureus, Streptococcus e anaeróbios. Soma-se a esse contexto a variação de perfis de resistência antimicrobiana entre países diferentes, o que torna a antibioticoterapia ainda menos consensual.  

Em casos de celulite periorbital, há fontes que advogam pelo uso de:

1. Cefalexina 500mg de 6 em 6 horas, em monoterapia. 
2. Amoxicilina + Clavulanato, nas doses descritas abaixo, em monoterapia.
3. Clindamicina, nas doses descritas abaixo, em monoterapia. 

Obs: a tendência é fazer a Amoxicilina + Clavulanato,  porque a ausência do inibidor de beta-lactamase deixa descoberto o S.aureus. 

Outras, especialmente as fontes internacionais, defendem os esquemas com combinações de :

1. Amoxicilina OU Amoxicilina + Clavulanato: 

• Crianças:45 a 80 mg/Kg/dia da Amoxicilina, divididos em 2-3 doses com no máximo 500 mg por dose. 
• Em adultos: 875 mg de 12 em 12h

E

2. Clindamicina OU Sulfametoxazol-Trimetoprim:

Para a clindamicina, temos: 

• Crianças: 30-40mg/Kg/dia divididos em 3 a 4 doses (dose diária máxima de 1800mg)
• Adultos: 300 – 600 mg de 8/8h ou de 6/6h. 

Para o Sulfametoxazol-Trimetoprim:

• Crianças: 8 – 12 mg/Kg/dia do Trimetropim , divididos em 2 tomadas.
• Adultos: 15 mg/Kg/dia de Trimetoprim, divididos em 2 tomadas.

Isso porque há preocupação com S. aureus (especialmente nos casos com porta de entrada cutâneo-mucosa) que não seriam cobertos pela Amoxicilina, como já explicado acima. Esta, por sua vez, cobre os Streptococcus, não cobertos pela Clinda ou SMT-TMP, por exemplo. 

E lembra que falamos que anaeróbios podem ser as bactérias envolvidas? Tanto a “Clinda” quanto a Amoxi-clavulanato possuem atividade anaerobicida, daí a lógica de utilizá-los, de acordo com essas fontes.

E por quanto tempo? 

Galera, mais uma vez com evidência fraca, surgem divergências. Parte da literatura internacional recomenda o tratamento por 5 a 7 dias. Outros, incluindo as fontes nacionais, defendem que tratemos por 7 a 10 dias. O aspecto concordante é que o tratamento deve ser mantido até que o edema e o eritema palpebral se resolvam. 

Como evolui o paciente tratado oportunamente? 

Tratando-se de celulite periorbital, o tratamento gera melhora rápida, já em 24 – 48h. Até por isso, caso não haja melhora nesse período, o espectro antimicrobiano deve ser ampliado, o paciente deve ser internado e a TC deve ser realizada, sendo que o diagnóstico de celulite orbital ganha força, nesse contexto.

E se estamos diante de celulite orbital, como tratá-la?

Mesmo casos não complicados devem ser abordados com antibioticoterapia endovenosa e requerem avaliação do “oftalmo” e/ou do “otorrino”, devido a importância, já explicada acima, da precisão do exame clínico e radiológico desses pacientes.

Mais uma vez, o tratamento é empírico e baseado em evidências limitadas, e pode consistir nos seguintes esquemas:

Na prática, em se tratando de Brasil, o esquema mais utilizado e defendido por fontes nacionais consiste em:

1. Ceftriaxona 

• Crianças: 100mg/Kg/dia em dose única ou divididos em duas doses.
• Adultos: 1-2g/dia

E

2. Oxacilina

• 1 a 2 g de 6 em 6 horas.

Aqui, vale um comentário: esse esquema com Oxa perde muita força como opção para fontes internacionais. E isso tem uma razão: em alguns países, vem sendo cada vez mais frequente a identificação de S. aureus resistente à meticilina, o MRSA, advindo da própria comunidade: o CA-MRSA (Community acquired-MRSA). Assim, atualmente, especialmente a literatura dos EUA, recomenda como esquema empírico:

1. Vancomicina:

• Crianças: 40 a 60 mg/Kg , EV, divididos em 3 a 4 doses.
• Adultos:
  – 20 – 35 mg/Kg de ataque, especialmente em pacientes críticos.
  – 15 – 20 mg/Kg de manutenção, divididos em 2 a 3 doses diárias.

E

2. Ceftriaxona 

• 100 mg/Kg/dia EV divididos em 2 doses.

Outra opção é a cefotaxima 150 -200mg/Kg/dia divididos em 3 doses (dose máx.     12g). 

E

3. Metronidazol ou Clindamicina: 

Geralmente fazemos a Clindamicina, especialmente se excluídos abscesso cerebral ou meningite por contiguidade.

Quando há dúvidas quanto a essas duas complicações, pelo menos até excluirmos esse acometimento de SNC, ou se a fonte de infecção é sinusite crônica ou infecção odontogênica, preferimos o metronidazol. Se confirmarmos que essas complicações estão presentes, também manteremos o metronidazol. Isso se justifica devido à sua penetração na barreira hemato-encefálica.

Quanto às doses do metronidazol, temos:

• Crianças: 30mg/Kg/dia divididos em 3 doses.
• Adultos: 500 mg de 8 em 8 horas.

OBS: também é possível  usarmos Piperacilina-Tazobactam ou Ampicilina-Sulbactam. Nesses casos, o anaerobicida citado no item “3” está dispensado. Atente-se para o fato de que esses antibióticos também não penetram bem no SNC, motivando o uso do “Metro” se houver chance de acometimento central. 

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Como avaliar resposta e suspeitar de complicações? 

A resposta também deve ser rápida, em 24 – 48h e uma forma bacana de monitorá-la, bem como de rastrear complicações é avaliar, diariamente, a acuidade visual e o reflexo fotomotor. Caso não haja melhora nesse período ou surjam alterações desses dois parâmetros, deve-se repetir imagem e avaliar condutas adicionais, como biópsia ou drenagem cirúrgica de eventuais abscessos, especialmente os maiores de 10mm.

 Abscessos menores, principalmente se subperiosteais, podem ser acompanhados com exame de imagem, a menos que haja prejuízo visual ou ausência de melhora clínica.

“É para prescrever corticoide?”

Embora já tenha sido orientado com frequência, não há evidência robusta na literatura internacional que defenda o uso de glicocorticóides nesse contexto clínico, tanto por benefício incerto quanto por mascarar resposta inflamatória que poderia ser o sinal determinante de uma conduta mais invasiva em caso de piora clinicamente manifesta.

“Podemos transicionar para tratamento VO?”

Sim, se o paciente tem quadro compatível com celulite orbital e está afebril, com melhora nítida do edema e eritema palpebral, além de estarem ausentes quaisquer sinais de complicação. Isso ocorre geralmente com 3 a 5 dias de antibioticoterapia EV e os regimes utilizados são os mesmos descritos para tratamento da celulite periorbital. 

Depois de trocada a terapia para VO, manteremos o Antibiótico por 2 a 3 semanas, até que haja completa resolução dos sinais e sintomas. 

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Um abração, e até a próxima!