Ciclo menstrual: um caos organizado! Saiba mais

Fala, galera! Sei que muita gente treme só de ouvir o tema “ciclo menstrual”, mas hoje aqui a missão é tentar simplificar esse tema tão temido e tão presente nas provas!

Com o objetivo de promover um óvulo maduro para fertilização a cada ciclo, o evento exige um trabalho coordenado entre diversas estruturas. 

Precisamos que todos os mecanismos de regulação e contrarregulação estejam afinados entre hipotálamo, hipófise, ovário (o famoso eixo HHO), e o endométrio, sem esquecer que o eixo principal sofre influências externas da tireoide, córtex e suprarrenal. 

Podemos dividi-lo, do ponto de vista ovariano, em fase folicular e lútea; e, do ponto de vista endometrial, como fase proliferativa e secretora.

Bora destrinchar isso melhor? Para começar bem, vamos entender um pouco mais sobre cada parte do eixo hipotálamo-hipófise-ovário! Em um próximo post, vamos entender como tudo isso se correlaciona com o ciclo endometrial!

Hipotálamo – o maestro de tudo

Cada estrutura que participa do ciclo é importante, mas nada se iniciaria se não tivéssemos a produção de GnRH (Fator liberador da gonadotrofina) pelo hipotálamo, sob comando do córtex cerebral! 

O início da vida reprodutiva da mulher é marcado pelo aumento na pulsatilidade desse peptídeo e, consequentemente, pela liberação das gonadotrofinas LH (hormônio luteinizante) e FSH (Hormônio folículo estimulante) pela adeno-hipófise. 

Além do GnRH, o hipotálamo também é responsável pela produção de outros hormônios, como o hormônio liberador de corticotrofina (CRH), hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRH), e o hormônio liberador de tireotrofina (TRH), esses dois últimos também com influência na hipófise!

Fonte: Tratado de Ginecologia – Berek e Novak – 2014

E daí surge a dúvida: mas como um mesmo fator consegue estimular a liberação de dois hormônios em momentos diferentes? 

O GnRH é liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo, e aqui tudo é tão coordenado, que a variação na frequência e amplitude são capazes de definir qual hormônio será liberado pela hipófise, ou até mesmo bloquear a produção. 

Na fase folicular, temos uma frequência elevada, com baixa amplitude, e essa ordem se inverte na fase lútea, após a ovulação, tornando-se pulsos de alta amplitude e baixa frequência.

Beleza, mas e o hipotálamo, quem é responsável por sua regulação?

Os pulsos de GnRH vão ser influenciados pela norepinefrina (facilitador) e pela dopamina e endorfina (inibidores), e não podemos esquecer da influência de fatores ambientais, tais como estresse, exercícios físicos e desnutrição, que podem atuar como inibidores.

A hipófise

Grudadinha ali no hipotálamo está a hipófise, que anatomicamente se divide em compartimento anterior (adeno-hipófise) e posterior (neuro-hipófise).

A estrela principal quando pensamos em ciclo menstrual é a adeno-hipófise, responsável pela secreção de FSH e LH, além do TSH e ACTH, GH e prolactina. As gonadotrofinas (FSH e LH), como o nome já diz, são hormônios que estimulam diretamente o ovário, atuando, portanto, diretamente na ovulação. 

O FSH promove a foliculogênese ao estimular o recrutamento e o crescimento dos folículos ovarianos e promover a seleção do óvulo dominante, já o LH, atua na luteinização das células somáticas foliculares (teca e granulosa) e promove a ovulação. 

Esses hormônios são regulados positivamente pelo hipotálamo (GnRH), e negativamente pelo ovário (estrogênio, progesterona e inibinas A e B)

O Ovário

Galera, o ovário é quem entrega o produto final de todo o processo, que é o óvulo maduro. Aqui vamos com um pouco mais de calma para entender direitinho cada etapa!

Fase folicular

O ciclo menstrual se inicia no primeiro dia da menstruação, quando temos também início da fase folicular, marcado por níveis baixos de estrogênio e progesterona, e aumento progressido nos níveis de FSH. 

A elevação deste hormônio promove o recrutamento do pool de folículos primordiais reservado para aquele ciclo, que iniciam processo de maturação. 

Como resultado dessa maturação, temos o desenvolvimento das células periféricas (teca e granulosa), e a esteroidogênese.E só pra ficar tudo bem claro, vamos relembrar um pouco melhor sobre o desenvolvimento folicular?

Toda mulher já nasce com seu arsenal de folículos definido, que são produzidos na vida intrauterina. Ao longo do seu desenvolvimento grande parte desses folículos sofrem atresia e, ao alcançar a puberdade, apenas algumas centenas permanecerão e serão recrutados ao longo dos ciclos.

Fonte: Tratado de Ginecologia – Febrasgo,

Os folículos primordiais são formados por oócitos estacionados na primeira divisão meiótica e uma camada de células da granulosa, e a cada ciclo um grupo reinicia sua divisão meiótica e proliferação da granulosa, sob a influência do FSH. 

A partir disso temos a evolução para folículo primário, seguido do secundário (pré antral) — estágio em que as células tecais se diferenciam, e, por fim o terciário (antral). Ao longo desta evolução temos aumento no número de receptores de FSH e aumento na atividade  da aromatase. 

Concomitantemente, o folículo dominante é selecionado e apresenta maior crescimento, em comparação aos demais, sendo destinado à ovulação!

Em paralelo a esse processo, temos também a esteroidogênese, onde estrogênio e androgênios são produzidos! As células da teca e da granulosa, junto às gonadotrofinas, são as responsáveis pela produção, no famoso esquema ‘’duas células – duas gonadotrofinas’’. 

O colesterol proveniente da circulação é captado pelas células da teca e sob estímulo do LH são produzidos androgênios, que por difusão chegam até as células da granulosa onde sofrem aromatização e são transformados em estrogênios, sob estímulo do FSH.

 Fonte: Tratado de  Ginecologia  – Berek e Novak, 2014

Ovulação

Ufa, todo esse processo para chegarmos ao ponto desejado! Vimos que na fase folicular teremos elevação dos níveis de gonadotrofinas, que determinarão a produção de estrogênio e androgênios, e nesse estágio o FSH faz seu primeiro pico. 

À medida que os níveis séricos de estrogênio se elevam, ocorre feedback negativo sobre a hipófise e hipotálamo, levando à redução na liberação de FSH. Somado a isso, ovário produz inibina A, um polipeptídeo que também exerce efeito de down regulation sobre o FSH. 

Porém, aí é que está o pulo do gato, o estrogênio apresenta resposta bifásica sob as gonadotrofinas, principalmente sobre o LH, e quando atinge um certo valor (200 pg/ml durante 50 horas), o feedback negativo cessa e inicia-se feedback positivo sob a hipófise, elevando a produção deste hormônio. 

A duração média do pico de LH é de 48 horas, com a ovulação ocorrendo no período de aproximadamente 36 a 40 horas após seu pico.

A elevação do LH promove aumento nas concentrações locais de prostaglandinas e enzimas proteolíticas na parede folicular, que serão responsáveis pela extrusão do oócito, resultando na ovulação.

Fonte: Tratado de Ginecologia – Febrasgo,

Fase lútea

Após a liberação do oócito, as células da parede folicular que permanecem no ovário, composto por células da teca e por células da granulosa, entram em processo de luteinização. 

A síntese de progesterona é priorizada, a qual terá papel fundamental na transformação do endométrio e nos estágios iniciais do desenvolvimento embrionário, em caso de fecundação. 

Além da progesterona, também ocorre a produção de inibina B, que será responsável pelo feedback negativo sobre o LH e sua consequente redução.  

Essa fase é fixa, na maioria das mulheres, durando entre 13-14 dias. Caso não ocorra a fecundação, ocorre involução do corpo lúteo e consequente redução dos níveis de progesterona e estrogênio. A redução do estrogênio interrompe o feedback negativo sobre a hipófise e os níveis de FSH voltam a subir, iniciando-se um novo ciclo!

E aí, deu pra entender a regulação do ciclo menstrual?

Agora você conheceu mais sobre o ciclo menstrual! Então, confira também outros conteúdos que publicamos aqui no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos. Além disso, se deseja conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, conheça a Academia Medway. Por lá, são disponibilizados diversos e-books e minicursos completamente gratuitos para auxiliar no seu aprendizado.