Cirurgia de colecistite aguda: saiba tudo sobre o procedimento

Há quem diga que o sonho de todo estudante de medicina (principalmente daqueles que assistem Grey’s Anatomy) é chegar no dia de dizer: “bisturi, por favor!”, e fazer aquela incisão precisa e contínua ao longo do tórax ou do abdome do paciente. Bem, ao final desse artigo veremos que nem sempre é tão simples assim… os tempos mudam, a tecnologia também. Na cirurgia de colecistite aguda, por exemplo, é mais comum dizer: “bisturi, trocartes e videolaparoscópio, por favor!”. O motivo? Vem com a gente pra entender!

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Primeiro, vamos entender nosso caso clínico

Imagina só: você está no PS e se depara com uma paciente do sexo feminino, de 40 anos, multípara, obesa, com dor intensa e contínua no quadrante superior direito do abdome, associada a náuseas, vômitos e febre. Ao exame físico, você nota uma parada da inspiração ao comprimir o ponto cístico da paciente (sinal de Murphy positivo), e o exame de sangue acusa uma leucocitose. Você então opta por fazer uma USG abdominal.

Não tem outra, né? Colecistite aguda.

E agora, qual é sua opção terapêutica para essa paciente? Trata-se de uma emergência? Paciente com baixo ou alto risco cirúrgico? Videolaparoscopia ou cirurgia aberta?

Calma! Sabendo que o pilar do tratamento, nesse caso, é a cirurgia de colecistite aguda, vamos estratificar o atendimento para facilitar seu raciocínio, e dar uma lembrada nos métodos cirúrgicos e suas características.

Estou diante de uma emergência?

Depois de abordar a paciente, estabelecer o diagnóstico e proporcionar um atendimento de suporte inicial (controle da dor, hidratação, antibioticoterapia…), o próximo passo é saber se você está diante de uma emergência cirúrgica ou não. Para isso, devemos responder a 3 perguntas chaves:

1) Há gangrena / necrose de vesícula biliar? (Seja pelo diagnóstico tomográfico ou pela suspeita baseada na piora clínica do paciente mesmo após suporte terapêutico inicial);

2) Há perfuração de vesícula biliar?

3) É uma colecistite enfisematosa?

Se a resposta para qualquer uma dessas perguntas for “sim”, temos um quadro emergencial e, independentemente da classificação de risco da paciente, há indicação de cirurgia de colecistite aguda de emergência no momento do diagnóstico. 

Ok, mas nossa paciente não apresenta nenhum dos critérios acima. Então qual é o próximo passo? 

Baixo risco ou alto risco cirúrgico?

Quando o paciente não preenche os pré-requisitos para uma cirurgia de emergência, devemos estratificá-lo quanto ao risco cirúrgico para determinar se ele deve ser submetido precoce ou tardiamente à colecistectomia — padrão-ouro no que diz respeito ao tratamento de colecistite calculosa aguda.

Diversos sistemas de estratificação de risco foram elaborados para determinar a necessidade e a candidatura dos pacientes ao procedimento cirúrgico precoce. Pela abordagem mais simplificada, adotaremos a American Society of Anesthesiologys (ASA) como base para a classificação do risco cirúrgico de pacientes com colecistite aguda. Entretanto, ao final desse artigo abriremos um parênteses para abordar os critérios de Tokyo (Tokyo Guidelines 2018), globalmente disseminados como importantes tanto na confirmação diagnóstica quanto na graduação da severidade da colecistite aguda.

Pois bem, antes de propriamente estabelecermos as indicações cirúrgicas, que tal refrescar a memória sobre o ASA?

De maneira geral, adotamos que os pacientes considerados de “baixo risco” representam as classificações de ASA I ou II, enquanto os pacientes de “alto risco” correspondem ao ASA III, IV ou V.

Abordagem cirúrgica e janela de tempo para pacientes com baixo risco X alto risco

Você abordou a paciente, estabeleceu seu diagnóstico de colecistite aguda com base em aspectos clínicos e laboratoriais, introduziu a terapia de suporte inicial e excluiu a possibilidade de um quadro emergencial com necessidade de cirurgia de colecistite aguda imediata. Excelente! Sua função agora é determinar se essa paciente possui baixo ou alto risco cirúrgico, para então analisar o Δt adequado desde o início dos sintomas até a realização da colecistectomia. Bora lá!

Via de regra, para pacientes com colecistite calculosa aguda estratificados como ASA I ou II, isto é, de baixo risco cirúrgico, e que não possuem indicação cirúrgica de emergência, está indicada a colecistectomia videolaparoscópica (foi associada a menor índices de mortalidade, morbidade, infecção de ferida operatória e pneumonia, e tempo de internação hospitalar) num intervalo preferencial de até 3 dias (72h) desde o início dos sintomas (sendo que alguns estudos ressaltam a possibilidade de uma janela estendida de até 7 a 10 dias sem perda de benefícios).

Com relação aos pacientes com colecistite calculosa aguda estratificados como ASA III, IV ou V, isto é, de alto risco cirúrgico, e que não possuem indicação de cirurgia de colecistite aguda, é descrito que o manejo não operatório precoce se sobrepõe à colecistectomia imediata. E o que seria esse manejo precoce? Ele consiste basicamente em: 

• ANTIBIOTICOTERAPIA (no intuito de limitar a inflamação local e a resposta séptica sistêmica e prevenir a formação de abscesso intra-hepático e pericolecístico) e repouso intestinal;
• DRENAGEM DA VESÍCULA BILIAR (para todos os pacientes sépticos ou criticamente enfermos e pacientes não críticos que não respondem após 1 a 3 dias de antibioticoterapia) – descomprime a bile ou o pus infectado da vesícula biliar e permite que a inflamação local e a doença sistêmica sejam resolvidas antes que a remoção da vesícula biliar possa ser realizada com menor risco para o paciente posteriormente.

Aqui vale uma passagem breve pelos tipos possíveis de drenagem e suas principais indicações clínicas:

Drenagem percutânea

A colecistostomia percutânea é uma opção para pacientes com colecistite aguda que preenchem a todos os seguintes critérios: 

• Contraindicação à anestesia geral e/ou risco cirúrgico alto
• Ausência de coagulopatia ou desordens de sangramento
• Apresentação tardia ( >72 horas após o início dos sintomas)
• Falha do tratamento antimicrobiano

Quanto à janela de tempo, recomenda-se o quanto antes possível (benefícios demonstrados com atuação < 24h), a depender da apresentação clínica do paciente, sendo que a maioria estabiliza após cerca de 3 dias do início do antibiótico.

Drenagem por via endoscópica

Pode ser feita em pacientes com colecistite aguda que tenham contraindicação ao procedimento percutâneo ou que não são anatomicamente viáveis (doença hepática avançada — cirrose —, ascite ou coagulopatia). 

Esse método de colecistostomia pode ser realizado através de drenagem transpapilar (que utiliza colangiografia retrógrada endoscópica – CPRE) ou da drenagem transmural guiada por ultrassonografia endoscópica.

Dando seguimento, é importante deixar claro que a drenagem é tida como uma “ponte” para a atuação cirúrgica, tendo em vista que sua realização isolada como terapia definitiva não é indicada. Portanto, temos dois possíveis cenários a serem reconhecidos: 

1) Não resposta à antibioticoterapia e após um a três dias da drenagem da vesícula biliar — provavelmente estamos diante de uma colecistite gangrenosa, sendo indicada a cirurgia de emergência independente do risco cirúrgico do paciente!

2) Resolução do quadro de colecistite com o tratamento não operatório — reavaliamos o risco cirúrgico do paciente para vermos se existe ou não indicação de colecistectomia precoce a partir daí. Pacientes que permanecem como alto risco cirúrgico mesmo após os procedimentos podem ser encaminhados para a realização de extração percutânea de cálculos biliares com ou sem litotripsia mecânica, ou podem ficar apenas sob observação, sendo submetidos a colecistectomia em caso de quadro recorrente.

Algoritmo para abordagem clínico-cirúrgica do paciente com colecistite aguda

É muita informação, eu sei! Por isso que agora vamos compilar tudo que foi dito e resumir toda essa trajetória de forma que você consiga padronizar todo o atendimento e saiba o timing correto de se indicar ou não uma colecistectomia. Se liga:

Ufa! Agora você sabe como indicar a cirurgia de colecistite aguda. Mas… e como funciona na hora do procedimento? Qual a diferença entre a colecistectomia videolaparoscópica e a cirurgia aberta? Vale a discussão!

Colecistectomia: acesso abdominal por via videolaroscópica X laparotomia (cirurgia aberta)

Antes de detalharmos os procedimentos cirúrgicos em si, cabe destacar que a colecistectomia videolaparoscópica é considerada a abordagem padrão no tratamento definitivo da colecistite calculosa aguda. Entretanto, como você já deve ter ouvido aquele ditado que “na medicina e no amor: nem nunca, nem sempre”, algumas situações contraindicam a cirurgia de colecistite aguda por laparoscopia, por exemplo:

• CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA À ANESTESIA GERAL – tendo em vista que, para a realização de cirurgia laparoscópica, é necessário relaxamento muscular decorrente de anestesia geral
• FALTA DE EXPERIÊNCIA CIÚRGICA NECESSÁRIA – sendo um procedimento que demanda técnicas delicadas e experiência
• DOENÇA HEPÁTICA TERMINAL COM HIPERTENSÃO PORTAL – impede a dissecção portal segura
• COAGULOPATIA

Independentemente da técnica escolhida, existem algumas orientações e alguns procedimentos que compõem o preparo pré-operatório: 

• Orienta-se ao paciente a realização de um jejum prévio de 8h;
• No banho que procede a operação deve-se exigir uma limpeza adequada tanto da parede abdominal quanto do umbigo;
• Instrui-se ao paciente a urinar previamente, o que dispensa a sondagem vesical (a depender do cenário clínico) e evita a lesão da bexiga cheia durante o acesso videolaparoscópico;
• Antibioticoprofilaxia concomitante à indução anestésica, podendo ser restrita a uma única dose, caso não ocorram intercorrências durante o procedimento cirúrgico;
• Passagem de uma sonda naso ou orogástrica a fim de descomprimir o estômago, auxiliando na exposição do abdome superior, além de evitar lesões gástricas.

Sabemos indicar e contraindicar a cirurgia, sabemos o método padrão-ouro para colecistectomia, e sabemos como realizar o preparo pré-operatório do paciente. Agora vamos entender como funcionam as vias laparoscópica e aberta (laparotomia) para acessarmos a vesícula inflamada.

Colecistectomia videolaparoscópica

Passo 1 – Saber identificar a disposição anatômica para colocação dos aparelhos cirúrgicos videolaparoscópicos.

• Porta umbilical, através da uma incisão a nível da cicatriz umbilical;

• Portas adicionais de 5mm colocadas na linha axilar anterior direita (utilizada para elevar o fundo da vesícula para cima em direção ao ombro direito – fornece exposição do infundíbulo e da porta hepatis), linha hemiclavicular (utilizado para pinçar o infundíbulo da vesícula, retraindo-o inferolateralmente para expor o triângulo de Calot) e subxifoide.

Passo 2 – Entender as possíveis formas de acesso à cavidade peritoneal e à criação do pneumoperitônio: técnica aberta ou técnica fechada. A primeira consiste na realização de uma pequena incisão na cicatriz umbilical, amputando-a internamente em direção à fáscia da parede abdominal, com incisão direta do peritônio e colocação de um trocarte rombo, ou cânula de Hasson. A segunda, por sua vez, inicia-se com a inserção de uma agulha na cavidade abdominal, através de uma incisão, previamente ao posicionamento de qualquer trocarte, a fim de se insuflar o abdome com CO2. 

Passo 3 – Conhecer os passos técnicos que se seguem independente da via de acesso escolhida:

1. Liberação de possíveis aderências da vesícula biliar com o duodeno, omento e cólon;
2. Exposição do fundo e do infundíbulo vesicular (bolsa de Hartmann); caso haja tensão da vesícula, aspira-se o seu conteúdo por meio de punção do fundo com agulha de grosso calibre;
3. Tração superior do fundo da vesícula e lateral do infundíbulo para expor o triângulo de Calot (delimitação: artéria cística superiormente, ducto hepático medialmente e ducto cístico lateralmente). Nesse momento a tração vertical da bolsa de Hartmann pode distorcer a anatomia com tração do colédoco que pode ser confundido com o ducto cístico e precipitar a lesão da via biliar;
4. A dissecção é iniciada através do colo da vesícula após abertura do peritônio e tração leve do mesmo no sentido do ducto cístico para o colédoco. Essa liberação do peritônio expõe o linfonodo cístico (ponto de referência útil para localizar a artéria cística, sendo o linfonodo uma estrutura sobrejacente) e a junção do ducto cístico com o hepatocolédoco. Em seguida, isola-se a artéria cística e seus ramos anterior e posterior, mais frequentemente identificados na cirurgia videolaparoscópica;

OBS.: Dá-se o nome de “visão crítica de segurança” a visualização do leito hepático através do espaço entre o ducto cístico e a artéria cística e acima desta, sendo importante por minimizar o risco de lesão iatrogênica do ducto biliar.

5. Procede-se a ligadura da artéria cística, após identificação segura do seu percurso entre a sua origem e a entrada na vesícula.
6. Se houver indicação de colangiografia transoperatória a fim de se definir anatomicamente a via biliar ou identificar a presença de coledocolitíase (antecedentes de colestase, pancreatite aguda biliar) deve-se clipar o ducto cístico próximo à sua união com a vesícula, realizando uma incisão na sua face anterior (40 a 50% do seu diâmetro), por onde será introduzido o cateter colangiográfico para proceder a colangiografia pela introdução do contraste na árvore biliar.
7. Caso o procedimento anterior seja normal, ou se não tiver sido realizado por não haver indicação, clipa-se duplamente o ducto cístico, sendo este seccionado por entre os clipes. 
8. Após secção da artéria cística, a tração do infundíbulo permite esticar o ducto cístico e demonstrar a sua junção com o hepatocolédoco. Dessa forma, procede se a ligadura do ducto cístico com fio ou grampo a cerca de três a cinco mm da via biliar principal para evitar lesões;
9. Tendo em vista que a drenagem venosa da vesícula é feita através das vênulas para o interior do fígado, deve haver uma rigorosa hemostasia durante o tempo cirúrgico;
10. Examina-se minuciosamente os clipes do cístico e da artéria cística previamente à complementação da dissecção do fundo, haja vista que sua tração superior proporciona a exposição da porta e do triângulo de Calot.
11. Mobiliza-se, então, a vesícula biliar através do portal umbilical, retirando-a da cavidade umbilical. Dessa forma, transfere-se a câmera para o orifício subxifoideo e uma pinça forte com dentes é introduzida no trocarte do orifício umbilical para remover a vesícula após preensão do ducto cístico. No contexto da colecistite aguda ou vesículas com muitos cálculos e de paredes finas podem ser removidas em bolsa de plástico confeccionada com o punho de luva cirúrgica para evitar contaminação e perdas de conteúdo para a cavidade abdominal
12. A síntese da parede abdominal é feita de maneira convencional: no acesso por videolaparoscopia, a aponeurose da região umbilical deve ser suturada para evitar o aparecimento de hérnia, assim como o orifício subxifoideo nas pessoas magras. Os orifícios para os trocarteres de 5mm não requerem sutura da aponeurose.

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Colecistectomia por laparotomia

Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas menos invasivas, a exemplo da videolaparoscopia (padrão-ouro no contexto de colecistite aguda), a colecistectomia convencional passou a ser uma opção não muito disseminada, sendo geralmente realizada seguindo a conversão de uma abordagem laparoscópica.

Por exemplo, ao se deparar com uma inflamação severa, adesão ou sangramento no triângulo de Calot, até mesmo uma suspeita de lesão do ducto biliar, o cirurgião deve estar preparado para uma possível conversão para cirurgia aberta, garantindo a segurança da dissecção.

A cirurgia de colecistite aguda convencional pode ser realizada através de uma incisão mediana, paramediana supraumbilical ou, preferencialmente, subcostal direita na extensão de 8 a 12 cm. A exposição tanto do campo operatório quanto do colo da vesícula e da via biliar principal é obtida com o emprego de afastadores de Doyen inseridos no ângulo hepático do cólon e no lobo direito do fígado, sendo protegidos com compressa, mais a retração manual da primeira porção do duodeno e do antro gástrico.

Pontos relevantes a serem abordados:

•  Tracionando-se o segmento IV hepático há exposição do ducto e artéria cística;
• Após tração inferolateral similar ao infundíbulo da vesícula, desvia-se o ducto cístico do seu alinhamento com o ducto comum, identificando-o e seccionando-o;
• Ao se identificar a ligadura prévia da artéria cística, previne-se a perda de sangue peroperatória, mas pode se tornar laboriosa na vigência de uma inflamação;
• Uma abordagem alternativa do infundíbulo da vesícula pode ser feita pela liberação do fígado seguindo o curso fundo-cístico. Nesse caso, as fixações da vesícula são seccionadas, possibilitando uma tração inferolateral de toda a vesícula para ampliar o triângulo de Calot e identificar o ducto e a artéria corretamente;
• Diante de uma colecistite grave, quando realizada, a liberação da vesícula do seu leito pode estar associada à perda sanguínea substancial, mas o sangramento normalmente é devidamente controlado com a remoção da vesícula infectada e com o isolamento da área com compressas.

Meu pai do céu! Não é que a gente conseguiu? Não se preocupe, não é só você que tem dificuldade com cirurgia de colecistite aguda, cada detalhe é fundamental, mas a gente tenta facilitar para você! 

Já estamos chegando ao fim, e para fechar com chave de ouro, lembra que prometemos dar uma pincelada nos critérios de Tokyo? Então vamos com o gás final!

Critérios de Tokyo

Basicamente, temos que os critérios de Tokyo (derivados das Diretrizes de Tokyo para critérios de diagnóstico e classificação da gravidade da colecistite aguda e da colangite aguda) constituem diretrizes produzidas com base no consenso alcançado durante as discussões por especialistas globais na Reunião de consenso de Tóquio realizada em 2007, tendo sido a primeira versão publicada como Diretrizes de Tóquio 2007 (TG07). 

Com base em estudos que encontraram a vida útil das diretrizes em cerca de 5 anos, o Comitê de Revisão das Diretrizes de Tóquio revisou as diretrizes TG07 em 2013. Por fim, a última revisão foi realizada no ano de 2018, constituindo a TG18, que basicamente seguiu os mesmos protocolos abordados na última análise. Então vamos direto ao ponto, uma vez que essas diretrizes são importantes não só para estudos científicos, mas também para o manejo clínico de pacientes:

Critérios de diagnóstico TG18/TG13 para colecistite

A) SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO ETC.

1. Sinal de Murphy positivo;

2. Massa / dor / sensibilidade no quadrante superior direito (QSD) do abdome.

B) SINAIS SISTÊMICOS DE INFLAMAÇÃO ETC.

1. Febre;

2. Elevação da PCR;

3. Elevação das células brancas (leucocitose).

C) ACHADOS DE IMAGEM

Achados de imagem característicos da colecistite aguda

SUSPEITA DIAGNÓSTICA: um item do A + um item do B

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: um item do A + um item do B + C

Para fechar, temos ainda a classificação de gravidade derivada das diretrizes de Tokyo, que constitui uma importante ferramenta de estratificação de risco do paciente com colecistectomia aguda, de modo que, concomitante a outras classificações, como a de ASA, auxilia na abordagem pré-operatória de indicação ou não da cirurgia precoce.

Classificação de gravidade TG18/TG13 para colecistite aguda

• COLECISTITE AGUDA SEVERA GRAU III

Está associada com disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:

1. Disfunção cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥5 μg/kg por min, ou qualquer dose de norepinefrina;

2. Disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência;

3. Disfunção respiratória: relação PaO2 / FiO2 <300;

4. Disfunção renal: oligúria, creatinina> 2,0 mg/dl;

5. Disfunção hepática: PT-RNI> 1,5;

6. Disfunção hematológica: contagem de plaquetas <100.000 / mm3

• COLECISTITE AGUDA MODERADA GRAU II

Está associada a qualquer uma das seguintes condições:

1. Contagem elevada de leucócitos (> 18.000 / mm3);

2. Massa sensível palpável no quadrante abdominal superior direito;

3. Duração das reclamações > 72h;

4. Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa)

• COLECISTITE AGUDA LEVE GRAU I

A colecistite aguda de “grau I” não atende aos critérios de colecistite aguda de “grau III” ou “grau II”. Também pode ser definida como colecistite aguda em um paciente saudável sem disfunção orgânica e leves alterações inflamatórias na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um procedimento cirúrgico seguro e de baixo risco.

Bem, agora você já está com o machado afiado quando o assunto for cirurgia de colecistite aguda! Espero que tenha feito um bom proveito! Agora, é claro: se bater a dúvida, corre aqui no nosso blog e confere de novo o artigo!

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Até a próxima!

* Colaborou Angelo Tabet Zanini, graduando de Medicina na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora