Cirurgia de diverticulite: uma difícil decisão

Fala galera, tudo beleza? Hoje vamos falar sobre um tema muito recorrente nas provas de residência: a cirurgia de diverticulite. Para começar, vamos recapitular alguns pontos importantes.

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O que é diverticulite?

A doença diverticular ou diverticulose se caracteriza pelo aparecimento de saliências saculiformes na parede intestinal. Sua prevalência é de 5 a 10% dos pacientes com menos de 45 anos e 50% a 70% em pacientes com idade superior a 80 anos, sendo a maioria dos pacientes assintomática (75%) e os principais fatores para seu aparecimento a dieta pobre em fibras, idade e alterações de motilidade intestinal. 

Os divertículos de cólon envolvem todas as camadas da parede intestinal. E, quando são constituídos apenas por mucosa e submucosa que têm herniação através da muscular intestinal e são revestidos pela serosa, são considerados pseudodivertículos. Quanto à localização, a doença afeta o cólon sigmóide em mais de 95% dos casos. 

E como ocorre a diverticulite?

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Voltando ao nosso tópico, a diverticulite decorrerá da inflamação dos divertículos em cerca de 10 a 25% dos pacientes portadores da afecção, podendo ser aguda ou crônica e sem complicações, como mostra a Figura 1. O sintoma mais frequente é a dor abdominal, que é constante e costuma estar localizada no quadrante inferior esquerdo, podendo se irradiar para as costas, para o flanco esquerdo, a região inguinal ou para todo o abdome (em casos de peritonite generalizada). 

O início do processo inflamatório ocorre na ponta do divertículo e se deve à obstrução por material fecal no seu interior. Posteriormente, ocorre acúmulo de secreção mucosa e crescimento bacteriano no interior do divertículo. O suprimento sanguíneo fica comprometido e a parede do divertículo pode sofrer necrose e perfuração intramural. A inflamação poderá melhorar espontaneamente ou com tratamento clínico, ou evoluir para uma complicação com formação de abscesso, perfuração em peritônio livre, fístula para outros órgãos ou mesmo evoluir para uma forma pseudotumoral, ocasionando obstrução intestinal. 

Quais são os exames mais importantes a serem pedidos?

A ultrassonografia costuma ser o exame inicial de escolha, considerando custos e sua boa sensibilidade (> 90%). Contudo, o exame considerado padrão-ouro para diagnóstico é a tomografia computadorizada abdominal com triplo contraste, que permite ainda a avaliação simultânea da extensão da doença. 

Tratamento cirúrgico x tratamento clínico: eis a questão

Chegamos ao ponto alto deste post! Quanto ao tratamento, nos casos de diverticulite não complicada a abordagem é clínica. Já no caso de diverticulite complicada, o tratamento preconizado depende do estágio da doença, de acordo com a classificação de Hinchey (Figura 2), valendo ressaltar que a cirurgia de emergência é indicada em todo paciente com peritonite ou perfuração.

Estágio 1: abscessos pericólicos e mesentéricos pequenos e localizados;

Estágio 2: abscessos maiores, mas confinados à região pélvica;

Estágio 3: doença diverticular perfurada, ocorrendo peritonite purulenta;

Estágio 4: ruptura de um divertículo inflamado para cavidade peritoneal livre com contaminação fecal da cavidade, implica alto risco de eventos adversos.

Nos estágios 1 e 2, a abordagem cirúrgica deve ser considerada nos casos de piora clínica do paciente e/ou quando não é possível realizar a drenagem percutânea de abscessos localizados ou a mesma for ineficaz, sendo que primeiro deve haver compensação clínica do quadro.

A cirurgia preconizada nestes casos é a ressecção do segmento colônico comprometido e a drenagem do abscesso. Em casos selecionados, poderá ser feita anastomose primária com preparo intra operatório do cólon com ou sem colostomia de proteção, dependendo do quadro clínico do paciente e da experiência do cirurgião. Além disso, os pacientes com peritonite generalizada devem ser submetidos a laparoscopia diagnóstica.

Já nos estágios 3 e 4, também após a compensação clínica, o paciente deve ser prontamente submetido à laparotomia com ressecção do cólon comprometido, colostomia proximal e sepultamento do coto distal (Cirurgia de Hartmann) ou exteriorização do coto distal do cólon (fístula mucosa). Se houver peritonite purulenta, a Cirurgia de Hartmann é o procedimento de escolha (Figura 3). 

Por fim, nos casos de pacientes com 2 ou mais episódios de diverticulite aguda prévios documentados pode ser considerada ressecção do cólon por cirurgia eletiva.

É isso!

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*Colaborou: Karina Sila Campioni, aluna da UNOESTE