Cistite intersticial: o que você não pode deixar de saber

Muito bom ter você de volta por aqui! O assunto de hoje é a cistite intersticial. Vamos começar com perguntas! Você já leu algo sobre essa patologia? Já teve alguma aula sobre o assunto ou atendeu algum paciente com esse diagnóstico? Ficou assustado com o nome? Diante de qualquer resposta, só te peço para que não desanime! 

Com o conteúdo dos próximos parágrafos você poderá conhecer mais sobre o diagnóstico e tratamento dessa condição clínica que afeta tanto a qualidade de vida das mulheres! Saiba que esse será um grande diferencial na sua atuação médica, pois poucos são os profissionais que dominam tal assunto. Vamos juntos? 

Pra começar, o que é cistite intersticial?

Definimos como cistite intersticial, ou síndrome da bexiga dolorosa, a dor crônica na bexiga que ocorre na ausência de uma etiologia identificável, com duração superior a seis semanas. Sua fisiopatologia ainda não é bem compreendida. Acredita-se que ela esteja relacionada a um processo inflamatório crônico da parede vesical e que possa coexistir com outras síndromes de dor crônica, como síndrome do intestino irritável, vulvodínia ou fibromialgia. Diversas etiologias são sugeridas e dentre elas podemos citar: acometimento autoimune, disfunção urotelial, ativação de mastócitos, fatores psicossomáticos, predisposição genética e exposição à toxinas da dieta. 

Em relação à epidemiologia, vale ressaltar que trata-se de uma condição clínica rara, apesar de muitas vezes subdiagnosticada. É mais comum em mulheres e na faixa etária acima da quarta década de vida. 

Quadro clínico

A presença de sensações desagradáveis ​atribuíveis à bexiga compõe o quadro clínico clássico da cistite intersticial. Dentre essas sensações, destacam-se: dor pélvica, desconforto ao enchimento vesical, urgência miccional, aumento na frequência urinária e noctúria. Os sintomas costumam ser progressivos e a intensidade pode variar ao longo dos dias. Geralmente a queixa álgica melhora com o esvaziamento vesical. Consegue entender agora o motivo pelo qual essa condição clínica compromete bastante a qualidade de vida de muitos pacientes?

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, após exclusão de outras patologias.

Na anamnese devemos buscar pelos sintomas clássicos da patologia, já citados anteriormente. É fundamental relacionar a queixa de dor com os períodos de enchimento e esvaziamento vesical. É importante ainda lembrar que as pacientes com a síndrome da bexiga dolorosa urinam visando aliviar a dor relacionada ao enchimento vesical. Para uma avaliação precisa você pode orientar o paciente a realizar um diário miccional, no qual ele registra ingesta de líquidos e sintomas urinários / vesicais apresentados em cada momento do dia. 

No exame físico, por sua vez, devemos avaliar cuidadosamente o abdome e região pélvica, com objetivo de  excluir outras patologias que podem cursar com sintomatologia semelhante. Dentre tais patologias, não podemos esquecer das neoplasias (do trato geniturinário especialmente), das patologias pélvicas benignas e dos quadros infecciosos. 

A solicitação de exames complementares podem ser úteis para avaliação de diagnósticos diferenciais. O exame de urina 1 e urocultura, por exemplo, podem ser solicitados para excluir cistite infecciosa e para identificar / afastar hematúria significativa, passo fundamental no processo de diagnóstico. 

A cistoscopia costuma ser normal na maioria das pacientes. Em cerca de 16% dos casos as úlceras ou lesões de Hunner, evidenciada na Figura 1 abaixo, podem ser encontradas, estando associadas a sintomas mais graves e a uma capacidade cistométrica reduzida. 

O estudo urodinâmico não deve ser solicitado rotineiramente, pois não é capaz de diagnosticar cistite intersticial. A biópsia de bexiga, por outro lado, pode ser solicitada para excluir a possibilidade de neoplasia em pacientes de alto risco (histórico de hematúria e tabagismo, por exemplo).

Para finalizar esse tópico, a tabela apresentada abaixo é muito importante, pois retrata os principais diagnósticos diferenciais da síndrome da bexiga dolorosa. 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Neoplasia de bexiga	Deve ser considerada diante de um quadro de dor pélvica e hematúria. Lembre que o tabagismo é importante fator de risco
Neoplasia do trato genital	Não podemos esquecer que as neoplasias do trato genital também podem cursar com dor pélvica e sintomas urinários. A avaliação deve ser direcionada para o diagnóstico para câncer ginecológico ou de próstata, dependendo dos achados do exame físico e dos fatores de risco
Infecções	Sintomas urinários podem ser o resultado de cistite ou uretrite. Devemos pensar também nas infecções sexualmente transmissíveis, como clamídia ou gonorreia
Anormalidades pélvicas benignas	Miomas uterinos e prolapsos genitais podem cursar com dor pélvica e sintomas urinários, por isso a anamnese e exame físico são indispensáveis. Exames complementares, como o ultrassom transvaginal, também podem auxiliar no diagnóstico
Patologia intravesical	A presença de corpo estranho na bexiga (como cálculo ou outro objeto qualquer) pode causar sintomatologia urinária e dor pélvica e deve ser considerada no diagnóstico diferencial
Divertículo de uretra	Pacientes com divertículo uretral também podem apresentar queixas de dor ou desconforto vesical e por isso essa patologia também deve ser descartada
Alterações neurológicas	Pacientes com alterações neurológicas e retenção urinária podem apresentar quadro de dor pélvica e desconforto vesical. A avaliação do resíduo miccional é fundamental nesses casos
Síndromes de dor pélvica crônica	Pacientes com quadro de dor pélvica crônica podem referir sintomas urinários e desconforto vesical. Um dado que pode auxiliar no diagnóstico diferencial é que, normalmente, nessas pacientes a dor não está relacionada ao enchimento vesical

Tratamento da cistite intersticial

Agora que você já sabe o conceito de cistite intersticial, bem como seu quadro clínico e o processo de diagnóstico, podemos mudar de página! Vamos abordar a questão terapêutica dessa condição clínica. É importante destacar que o tratamento não tem proposta curativa e o objetivo é proporcionar alívio dos sintomas. 

Vamos começar com o tratamento não medicamentoso? Você sabia que uma boa conversa com seu paciente faz toda diferença? É fundamental que você oriente o paciente sobre o diagnóstico da patologia e sobre as medidas comportamentais que podem reduzir os sintomas. Essas medidas educativas constituem a primeira linha de tratamento, beleza?

Alguns alimentos como café, frutas cítricas, chá, bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, comidas apimentadas, tomate, adoçantes artificiais, vitamina C, por exemplo, podem exacerbar o quadro clínico e devem ser evitados. Cessar o tabagismo e praticar atividade são medidas que também  estão relacionadas com redução dos sintomas na maioria dos pacientes e devem ser incentivadas. O treinamento vesical, por sua vez, é uma forma de reduzir os sintomas da síndrome em questão e deve ser adotado. Ele tem como objetivos principais: espaçar as micções, aumentar a capacidade vesical e, por consequência, atenuar os sintomas de urgência. Por fim, porém não menos importante do que as medidas já descritas, devemos incentivar o suporte psicológico. Sabemos que a síndrome da bexiga dolorosa tem significativo impacto na qualidade de vida, portanto, medidas de redução do estresse são bastante válidas.  Você pode conferir técnicas para memorizar informações como essas todas que citamos até agora bem aqui.

Em relação ao tratamento medicamentoso, podemos lançar mão de alguns fármacos, como a amitriptilina, a cimetidina, o pentosan, o hidroxizine, a ciclosporina e a gabapentina. A Tabela 2 pode te ajudar a entender a proposta de cada um desses medicamentos. A referência utilizada foi o protocolo da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) de 2018.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Medicamento	Dose	Consideração
Amitriptilina	50 mg – 75 mg, 1 vez ao dia(antes de dormir)	É um antidepressivo tricíclico indicado para tratamento de dores crônicas. Corresponde a primeira opção de tratamento medicamentoso no Brasil e a segunda linha de tratamento para a cistite intersticial. Possíveis efeitos colaterais: sedação, constipação, taquicardia e ganho de peso. Pode ser contraindicada em pacientes idosos ou naqueles com constipação ou alteração elétrica cardíaca
Cimetidina	400 mg, 2 vezes ao dia	É um bloqueador do receptor H1, com ação anti-inflamatória. Tem um significativo potencial de interação com outros medicamentos, reduzindo o metabolismo hepático de várias outras drogas, portanto deve ser prescrito com cautela
Pentosan	Não está disponível no Brasil	Trata-se de uma glicosaminoglicana sintética que tem potencial de recobrir o epitélio vesical, além de promover estabilização de mastócitos. Problema: Não está disponível no Brasil
Hidroxizine	10-50 mg, 1 vez ao dia (antesde dormir)	Trata-se de um antagonista dos receptores H1 e inibe a ativação dos mastócitos. Como efeito adverso destaca-se a sedação excessiva
Ciclosporina	1,5 mg/kg, 2 vezes ao dia	Reservada para casos graves e refratários
Gabapentina	300-2.100 mg, 3 vezes ao dia.	Poucos estudos disponíveis

Vale ressaltar também que a fisioterapia pélvica deve ser recomendada para pacientes com síndrome da bexiga dolorosa e disfunção do assoalho pélvico. Geralmente associamos a fisioterapia com o tratamento medicamentoso naqueles pacientes que não apresentam melhora apenas como as medidas educacionais.  

Ainda em relação ao tratamento, precisamos destacar alguns procedimentos que podem ser realizados e podemos dividi-los em três categorias: medicamentos para uso intravesical, procedimentos cirúrgicos pouco invasivos e procedimentos cirúrgicos radicais. 

Os medicamentos de uso intravesical correspondem à terceira linha terapêutica para maioria dos casos de cistite intersticial. Dentre as opções destacam-se: a aplicação de dimetilsulfóxido, heparina, ácido hialurônico, pentosan polissulfato e lidocaína. Já com relação aos procedimentos cirúrgicos pouco invasivos podemos citar a hidrodistensão, o tratamento endoscópico da úlcera de Hunner, a aplicação da toxina botulínica e neuromodulação sacral. Em casos incapacitantes, como tratamento de exceção, podem ser indicados tratamentos cirúrgicos radicais, como a derivação urinária com ou sem cistectomia. 

Para finalizar…

Com isso, conseguimos resumir a abordagem da cistite intersticial. Agora que você está mais informado, aproveita também para dar uma conferida na Academia Medway! Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país.

E, antes de você ir, se você quiser aprender muito mais sobre diversos outros temas, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência! Bons estudos, pessoal!

Bons estudos e até a próxima!