Acidose metabólica: como chegar ao diagnóstico

O gerente enlouqueceu, e ele garante que vai te ensinar a diagnosticar a causa da acidose metabólica até o fim desse texto de uma forma bastante descomplicada.

A gasometria é aquele exame que o interno adora coletar e odeia interpretar. Porém, hoje vamos mudar essa situação. Chega de passar vergonha no QG da nefro: fique aqui para entender o distúrbio que causa medo até em alguns R2 de Clínica Médica.

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Conceitos iniciais 

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Voltando ao assunto, hoje, começaremos a partir de uma gasometria arterial com pH baixo e bicarbonato baixo. Depois, vamos desbravar os caminhos da acidose metabólica. Caso você não esteja familiarizado com os distúrbios simples, comece por aqui ou por aqui.

“Para a maior parte das pessoas, os caminhos da acidose metabólica são um labirinto sem saída. Pense neste texto como um mapa para guiá-lo nesta jornada. Sempre que necessário, volte nele para encontrar o caminho até o diagnóstico.

Ele foi escrito com uma linguagem simples e direta. O passo a passo bem definido deixa poucas brechas para a confusão, de modo que você não irá se perder no meio do caminho. Boa sorte nessa jornada.”

Trata-se de uma acidose metabólica?

Primeiro passo para identificar a acidose metabólica

Para começar, pegue a gasometria e compare com os valores de referência. Na acidose, o pH vai estar mais baixo do que 7,35.

VALORES DE REFERÊNCIA PARA GASOMETRIA ARTERIAL

pH	7,35 a 7,45
Bicarbonato	22 a 26
PCO2	35 a 45

Segundo passo para identificar uma acidose metabólica

Confira se: 

• o pH está baixo (ácido) ou o bicarbonato (HCO3-) está baixo; 
• a PCO2 está alta; 
• ou os dois!

Na acidose metabólica, o PH está baixo e o bicarbonato também.

Se o bicarbonato diminui, o pH diminui. Se a PCO2 aumenta, o pH diminui.

Distúrbio	pH	pCO2	Bicarbonato
Acidose metabólica	⇩(BAIXO)	Tanto faz	BAIXO
Alcalose respiratória	⇧	BAIXO	Tanto faz
Alcalose metabólica	⇧	Tanto faz	ALTO
Acidose respiratória	⇩	ALTO	Tanto faz

Terceiro passo

Até aqui, já definimos que é uma acidose metabólica. Mas será que a PCO2 está dentro do esperado?

Quando o bicarbonato e o pH estão baixos, temos uma acidose metabólica.

No momento em que isso acontece, o nosso corpo tenta diminuir o PCO2 respirando mais rápido, para tentar segurar um pouco o pH.

PCO2 esperado = 1,5 x BICARBONATO + 8 +-2

Se a PCO2 aumenta, o pH diminui. Se a PCO2 diminui, o pH aumenta.

• PCO2 da gasometria dentro do PCO2 esperado:

acidose metabólica isolada;

• PCO2 da gasometria menor do que o PCO2 esperado: 

Acidose metabólica associada à alcalose respiratória;

• PCO2 da gasometria maior do que o PCO2 esperado: 

Acidose metabólica associada à acidose respiratória.

Aproveitando, no e-book Manual da gasometria arterial: distúrbios ácido-básicos, falamos tudo sobre como interpretar uma gasometria arterial com rapidez e segurança, inclusive sobre como raciocinar a partir das principais causas de distúrbios ácido-básicos vistas ao longo dos seus estudos. Faz já o download dele clicando AQUI e comece a se aprimorar.

Ganhou ácido ou perdeu base?

AG aumentado	AG normal
Acidose láctica tipo A (choque)ou tipo B	Perda GI de bicarbonato:–Diarreia-Drogas (Cloreto de cálcio; Sulfato de magnésio)-Drenagem pancreática
Cetoacidoses-Diabética-Alcoólica-Jejum	Acidose de origem grenal:-HipoK+:ATR 2 (proximal)ATR 1 (DISTAL) -HiperK+:–Deficiência mineralocorticoides
Intoxicações:-Metanol-Etilenoglicol-Ac. piroglutâmico-Salicilatos	Induzidas por fármacos:–Poupadores de potássio-TrimetoprimIECA/BRA/AINE-Tacrolimus-Heparina
Injúria renal aguda/ Uremia	Sobrecarga volêmica (SF 0,9%)
	Resinas trocadoras (SORCAL)

O bicarbonato pode cair por 4 motivos:

• O paciente está perdendo bicarbonato;
• O paciente está acumulando cloreto;
• Tem ácidos* no corpo em maior quantidade do que deveria;
• O paciente está perdendo bicarbonato E com mais ácido do que deveria ou acumulando cloreto E com mais ácido do que deveria.

*: ingeriu ácido (metanol, por exemplo) ou produziu ácido (ácido lático, por exemplo) ou não consegue mandar ácido embora (Acidose tubular renal)

Mas, então, como descobrimos qual dessas quatro é a causa da acidose metabólica?

Primeiro passo 

Calcule o ANION-GAP do sangue (AG sérico).

ANION-GAP sérico = SÓDIO – (CLORETO + BICARBONATO)

Segundo passo

Corrija o ANION GAP sérico (AG sérico) pela albumina.

AG sérico corrigido = AG sérico + 2,5x (4,0 – albumina)

• AG sérico corrigido 12 ou menos: Acidose metabólica com AG NORMAL.

Significa PERDA DE BICARBONATO e/ou ACÚMULO DE CLORO. Seguir para ETAPA 3A;

• AG sérico corrigido maior do que 12: Acidose metabólica com AG ALTO.

Significa que há mais ácidos do que o devido associados ou não à perda de bicarbonato.

Seguir para ETAPA 3B.

Nosso sangue precisa manter neutralidade de carga. Por isso:

Cátions possíveis de medir + cátions impossíveis de medir = ânions possíveis de medir + ânions impossíveis de medir

No entanto, existem mais Ânions impossíveis de medir do que cátions, por isso o ANION-GAP.

• Anion gap AUMENTADO:

Novos ácidos entram no sangue na forma de ânions: ocorre aumento do anion gap (cloreto se mantém normal = NORMOCLORÊMICO);

• Anion gap NORMAL:

Ocorre perda de bicarbonato: o corpo promove aumento de cloreto para manter a neutralidade de carga do sangue. (HIPERCLORÊMICO).

Possíveis causas do ABCD: 

A Adisson;

B Bicarbonato perdido;

C Cloro em excesso;

D Diuréticos.

Primeiro passo

Calcule o ANION GAP urinário. Ele vai fazer a diferenciação entre: 

AG urinário = Sódio urinário + Potássio urinário – Cloreto urinário

• AG urinário positivo: causa renal.

Os rins se tornam incapazes de produzir tampão (amônia) para o pH ácido da urina, de modo que há perda de bicarbonato pela urina.

Divide-se em:

• pH Urinário >5,5: Acidose tubular renal tipo 1;
• pH Urinário <5,5 + hipocalemia sérica: Acidose tubular renal tipo 2;
• pH Urinário < 5,5 + hipercalemia sérica:  Acidose tubular renal tipo 4 (deficiência de aldosterona).

• AG urinário negativo: indica perda extra-renal de bicarbonato.

Ex: corpo perde bicarbonato pela diarreia, logo o sangue fica mais ácido. Para compensar os rins produzem amônia, a qual é eliminada na urina e se liga ao hidrogênio eliminado.

Diagnósticos

• Presença de diarreia/fístula;
• Drenagem/fístulas pancreáticas;
• Sobrecarga volêmica (excesso de SF 0,9%);
• Acetazolamida.

Definindo a etiologia de uma acidose metabólica de AG aumentado

Se o AG está aumentado, temos que pensar em mais ácido.

E, sim, vai ter mnemônico.

MUD PILES.

M Metanol

U Uremia

D Diabetes (Cetoacidose)

P Paraldeído (sedativo que já foi descontinuado)

I Isoniazida e Ferro

L Lactato

E Etilenoglicol

S Salicilatos

Primeiro passo para definir a acidose metabólica de AG aumentado

Como está o lactato?

• Lactato menor que 18 mg/dL: seguimos nossa investigação, jovem gafanhoto. Siga para o 2º passo.

• Lactato maior ou igual a 18 mg/dL: Acidose metabólica com AG aumentado por acidose lática.

Diagnósticos da acidose metabólica com AG aumentado

A acidose metabólica com AG aumentado por acidose lática se divide em duas:

• Tipo A: Hipoperfusão. 

Basicamente o oxigênio não está chegando nas células, então ocorre isquemia tecidual e elas entram em atividade anaeróbia, isso produz ácido lático.

Ex.: Choque séptico, choque hipovolêmico, choque cardiogênico, choque distributivo;

• Tipo B: Outras causas.

Medicamentos: metformina, beta-agonistas (salbutamol, adrenalina e dobutamina);

Erros inatos do metabolismo;

Deficiência de tiamina.

Segundo passo

É preciso verificar se há cetose, sendo a hora de dosar a cetonemia ou cetonúria do paciente.

As cetonas são acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato.

A cetonemia tende a ser mais confiável.

• Cetose ausente: A cetonúria não detecta beta-hidroxibutirato e o uso de levodopa, captopril e metildopa pode proporcionar resultados falso-negativos.

“Ausente estando a cetose, seguir para o passo 3 você deve. Mais investigação a fazer ainda há.”

• Cetose presente: Estamos diante de uma cetoacidose.

Diagnósticos

• Cetoacidose diabética (Glicemia >250 + pH < 7,3+ Bicarbonato <15 + cetose);
• Cetoacidose de jejum;
• Cetoacidose alcoólica.

Tem-se injúria renal? Serão pesquisadas ureia e creatinina do paciente.

• Presença de TFG menor do que 20 ml/min: ocorre diminuição da capacidade renal de excretar ácidos.

Diagnóstico

Acidose metabólica de anion-gap aumentado, secundária a injúria renal.

• Ausência de injúria renal: siga para o 4º passo.

Terceiro passo

Faz-se necessário calcular a osmolaridade sérica. 

OSM. SÉRICA CALCULADA: 2x Sódio + glicose/18+ ureia/9

Quarto passo

Calcule o GAP OSMOLAR para avaliar intoxicações.

GAP OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA

OsmolaLidade medida: (mmol/kg) de solvente

OsmolaRidade calculada: (mmol/L)

As unidades de medida são diferentes. Mesmo assim, há aplicação clínica para esse dado.

• GAP OSMOLAR MAIOR DO QUE 10: Possibilidade de intoxicação por metanol, etilenoglicol, ácido piroglutâmico e salicilatos.

Quinto passo 

Hora de se deparar com Delta/delta. 

Delta/delta = (Anion GAP – 10) / (24 – bicarbonato)

• Delta/delta menor que 1: Acidose metabólica com AG aumentado associada a acidose metabólica com AG normal.

Nesse caso, o paciente possuirá duas acidoses metabólicas, sendo uma de AG normal e outra de AG aumentado. Por exemplo, Cetoacidose diabética (AG aumentado) associada a acidose hiperclorêmica por excesso de SF 0,9% (AG normal).

• Delta/delta maior que 2: Acidose metabólica com AG aumentado associada à alcalose metabólica (retenção de bicarbonato).

• Delta/delta entre 1 e 2: Acidose metabólica com AG aumentado isolada.

Corra para o abraço! Tudo de acidose metabólica já foi apresentado!

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Referências

CASTILHO, J. B. et al.  Avaliação da acidose metabólica em cirurgia de grande porte. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 3): S3-S11. Disponível em: <http://rmmg.org/artigo/detalhes/1012>

LEAL, V. O et al. Acidose metabólica na doença renal crônica: abordagem nutricional. Comunicação • Rev. Nutr. 21 (1) • Fev 2008 • https://doi.org/10.1590/S1415-52732008000100010