Como passar um acesso venoso central?

Fala pessoal, beleza? Você sabia que o acesso venoso central se define por colocação de um cateter cuja sua extremidade atinja a veia cava superior ou no átrio direito? E que o primeiro relato de uma passagem de acesso venoso central, foi em 1929, porém em 1953, a técnica foi introduzida por Sven-Ivar Seldinger, fazendo assim uma técnica mais segura e confiável? Se você não sabia, sem problemas, fizemos esse texto para tirar as dúvidas mais comuns relacionadas sobre o acesso venoso central.

Mas antes de nos aprofundarmos no assunto, temos uma dica de ouro pra te dar: se você quer dominar a base da analgesia e sedação e se sentir seguro para prescrever um plano de analgesia otimizado e individualizado, sugiro fazer o nosso Curso de Analgesia e Sedação: do PS à UTI. 

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Agora, voltando ao tema, vamos imaginar que estamos na sala de emergência e a enfermeira refere que um dos seus pacientes necessita de passagem de um acesso venoso central, ou cateter venoso central (CVC)…Pronto! O caos começou… MAAAAS, primeiro lugar, antes de nos desesperamos, tentando imaginar a técnica correta, vamos falar sobre indicações? As principais são:

• Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição)
• Acesso venoso periférico inadequado
• Infusões periféricas incompatíveis – vasopressores, certos agentes quimioterápicos, nutrição parenteral, solução hiperosmótica
• Hemodiálise
• Marcapasso 
• Reposição rápida de fluidos ou sangue

Bom, se devemos atingir a veia cava superior ou no átrio direito, quais são os sítios que podemos fazer? Abaixo eu preparei uma tabela com os sítios e suas vantagens e desvantagens.

SÍTIO	VANTAGENS	DESVANTAGENS
JUGULAR INTERNA	Risco pequeno de pneumotórax Menor risco de complicações graves em relação à veia subclávia.Taxa de falha mais baixa com operador novatoLocal mais facilmente compressívelFacilmente canulada durante a parada cardiorespiratória	Risco de punção da artéria carótidaDesconfortávelCurativos e cateter difíceis de manterPossível lesão do ducto torácico à esquerdaPontos de referência ruins em pacientes obesos / edematososEvitar em pacientes com traqueostomia concomitante, devido ao maior risco de infecção.Veia com tendência a colapsar com hipovolemiaAcesso difícil durante emergências quando o controle das vias aéreas está sendo estabelecido
FEMORAL	Acesso rápido com alta taxa de sucessoNão interfere com a RCPNão interfere com a intubaçãoSem risco de pneumotóraxA posição de Trendelenburg não é necessária durante a inserção	Circulação retardada de medicamentos durante a RCPImpede a mobilização do pacienteDifícil de manter o local estéril, gerando maior risco de infecçãoAumento do risco de trombose iliofemoral
SUBCLÁVIA	Fácil de manter os curativosConfortável para o pacienteMelhores pontos de referência em pacientes obesosAcessível quando o controle das vias aéreas está sendo estabelecido.	Maior risco de pneumotóraxSangramento relacionado ao procedimento menos passível de pressão diretaTaxa de sucesso diminuída com inexperiênciaInterferência com compressões torácicasRisco de estenose / oclusão, que impacta o futuro acesso arteriovenoso de hemodiálise

Técnica de Seldinger – Acesso venoso central 

A Técnica de Seldinger é a mais segura e confiável, apesar do maior custo, consiste em puncionar uma veia central com uma agulha longa, de pequeno calibre, por onde se avança um fio-guia. Com o fio-guia em posição adequada é introduzido um dispositivo de dilatação venosa vestindo o mesmo, e a seguir, o cateter venoso central é passado vestindo o fio-guia até o posicionamento desejado.

  Todos os procedimentos de acesso venoso central, incluindo procedimentos de emergência, devem ser realizados em local que permita o uso de técnica asséptica, para reduzir complicações infecciosas. Isso inclui campos estéreis grandes o suficiente para cobrir todo o paciente, anti-séptico cirúrgico para lavagem das mãos, avental estéril de mangas compridas, máscara cirúrgica, luvas e cobertura para a cabeça. 

Vai aí uma dica: toda vez que você for canular jugular ou subclávia, realizar o preparo da pele (assepsia) dos dois sítios (tórax e pescoço), caso o local planejado não possa ser canulado.

Obviamente, cada local anatômico para acesso venoso central, possui suas peculiaridades, cuidados especiais e posicionamentos específicos, mas de forma geral, usamos a técnica de Seldinger. Bora realizar um passo a passo para ficar mais fácil:

1. Solicite os equipamentos e dispositivos adequados para a colocação do cateter.

2. Oriente o paciente sobre o procedimento para seu consentimento.
3. Posicione o paciente de acordo com o local a ser puncionado.
4. Realize a lavagem das mãos com soluções à base de clorexidine, se possível.
5. Coloque avental e luvas estéreis.
6. Realize a assepsia do local a ser puncionado.
7. Coloque campos cirúrgicos estéreis, protegendo a área do procedimento.
8. Salinizar o cateter venoso central com soro fisiológico 0,9%.
9. Localize a veia de acordo com as referências anatômicas do sítio da punção.
10. Realize a infiltração com anestésico local (xilocaína a 2%).
11. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma pressão negativa com o êmbolo da seringa.
12. Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a seringa.
13. Introduza o fio-guia metálico.
14. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
15. Realize compressão no local com gazes.
16. Insira o dilatador, para realizar a dilatação da pele e do vaso (introdução do dilatador pelo fio-guia), usar bisturi, se necessário.

17. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador. 
18. Realize compressão no local com gazes.
19. ESSE É UM MOMENTO MUITO IMPORTANTE! Insira o cateter pelo fio-guia, porém não introduza ele na pele enquanto o fio-guia não sair pela extremidade do cateter, após segurar firme o fio-guia, introduza o cateter venoso central no sítio escolhido.

20. Retire o fio-guia.
21. Realize o teste do fluxo e refluxo . 
22. Fixe o cateter com pontos, seguindo as especificações do fabricante do dispositivo. 
23. Limpe a região do cateter com clorexidine alcoólico. 
24. Faça curativo oclusivo. 
25. Descarte o material na caixa de perfurocortantes. 
26. Solicite uma radiografia de tórax para avaliar o posicionamento do catéter venoso central e descartar possíveis acidentes de punção. 

Complicações: IMEDIATAS ou TARDIAS 

IMEDIATAS	TARDIAS
SangramentoPunção arterialPneumotórax e hemotórax ArritmiaEmbolia aéreaLesão do ducto torácico ( acesso venoso central de subclávia esquerda e jugular interna esquerda)Mau posicionamento do cateter	Infecção Trombose venosa Embolia pulmonar Estenose venosaMau funcionamento do cateterPerfuração miocárdicaEmbolização por cateter

Pessoal, como todo procedimento na sala de emergência, ele necessita de habilidade e conhecimento. Quanto mais hábil for o operador, menos chances de ocorrer erros. Saber a técnica correta e realizar o passo a passo adequado, diminui a chance de complicações imediatas e tardias. 

Minha dica? Revisar a anatomia sempre que puder, vale muito a pena! Espero que vocês tenham gostado do tema de hoje e se caso você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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