Pericardite: conheça as principais causas

Fala, pessoal! Hoje vamos falar a respeito de um assunto muito importante: as principais causas da pericardite. Se você quer ficar por dentro de tudo a respeito desse assunto, continue neste texto, pois ele é essencial para você!

Se eu te contasse a história de um paciente que deu entrada no pronto-socorro com queixa de dor torácica e que apresentou supradesnivelamento de ST no eletrocardiograma dos primeiros 10 minutos, não tenho dúvidas que sua primeira e principal hipótese diagnóstica, apenas com essas informações, seria de infarto agudo do miocárdio com supra de ST.

Tá errado? Não tá! Na verdade, esse é o tipo de raciocínio que devemos ter no manejo da dor torácica. Mas, e se não for infarto? Liga para seus amigos te salvarem no plantão? Calma! Esse é o diferencial do aluno Medway, que sabe elaborar e conduzir qualquer diagnóstico diferencial que eventualmente apareça na prática clínica. Vem comigo!

O que é pericardite

A doença da qual falaremos hoje também envolve o coração, mas dessa vez migraremos das coronárias para o pericárdio, uma estrutura anatômica que envolve o coração (do grego peri – “ao redor” e kardia – “coração”) e que o auxilia em sua distensão e eficácia na hora de bombear o sangue.

Composto por dois folhetos – visceral (interno, em contato direto com o órgão) e parietal (camada fibrosa externa) -, que originam um espaço virtual entre si – saco pericárdico -, o pericárdio pode sofrer uma injúria e inflamar, dando origem a uma condição denominada pericardite. Esta, por sua vez, pode se desenvolver rapidamente (aguda), em semanas a meses após um evento desencadeador (subaguda), ou de maneira persistente ao longo de mais de 6 meses (crônica). 

E qual a importância de nos familiarizarmos com essa doença? Primeiro, como foi dito, pode ser facilmente confundida com o infarto, que é extremamente comum no dia a dia; segundo, suas consequências podem ser fatais, por exemplo, se evoluir com tamponamento cardíaco; por fim, não é uma situação tão rara quanto parece. Hora de aprendermos!

Causas da pericardite

Considerando que os demais tipos de pericardite estejam, até certo ponto, relacionados a uma evolução desfavorável da pericardite aguda, vale a pena estudarmos as causas do quadro precoce, mesmo sabendo que existem particularidades de cada um.

Pois bem, e adivinha qual é a principal etiologia relacionada à pericardite aguda: sempre eles, os vírus! A prevalência varia a depender da epidemiologia estudada, mas a maior parte dos quadros são de origem viral, e às vezes podem nem ser conhecidos, sendo definidos como idiopáticos. 

Além dos vírus, temos inúmeras outras causas, infecciosas e não infecciosas, que também variam conforme a população estudada. De maneira geral, é importante sabermos que a pericardite pode resultar de doenças autoimunes ou inflamatórias, reação a fármacos, neoplasias, bactérias, traumas diretos ou pós-cirúrgicos, posteriormente a um infarto do miocárdio ou à radioterapia, dentre outras. Que tal uma tabelinha com as mais relevantes para consultar quando precisar?

DOENÇAS AUTOIMUNES	Artrite reumatóide, LES, esclerodermia
INFECÇÕES BACTERIANAS	Bacilos Gram negativos, estafilococos, estreptococos, tuberculose
NEOPLASIAS	CA de mama, sarcoma de Kaposi (HIV), leucemia, CA de pulmão
MEDICAMENTOS	Anticoagulantes, hidralazina, isoniazida, metisergide, penicilina, fenitoína, procainamida
INFECÇÕES FÚNGICAS	Blastomicose, candidíase, paracoco, histoplasmose
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS	Amiloidose, doença inflamatória intestinal, sarcoidose
SÍNDROME PÓS-IAM (Dressler) / PÓS-PERICARDIOTOMIA	–
RADIOTERAPIA	–
TRAUMA	–
UREMIA	–
INFECÇÕES VIRAIS	Ecovírus, influenza, coxsackie B, HIV
IDIOPÁTICA	–

FONTE: Manual MSD 

Portanto, reconhecer a clínica de uma pericardite torna-se fundamental, dado o número elevado de possíveis causas. Segue o raciocínio!

Fisiopatologia e sintomas

A apresentação clínica da pericardite vai depender da gravidade e da evolução da inflamação pericárdica, que é a base no entendimento da fisiopatologia do quadro. Isso ocorre porque, após injúria dos folhetos pericárdicos, há produção de um exsudato que preenche o saco pericárdico. A depender da quantidade e da velocidade de líquido produzido, teremos três principais cenários:

Pericardite aguda

Uma inflamação leve a moderada, sem produção exagerada de líquido pericárdico, pode gerar um quadro típico de pericardite, que pode até mesmo ser autolimitado. O paciente apresenta-se com uma dor torácica ventilatório-dependente, em pontada, que melhora com a flexão do tronco, e que pode gerar a mesma irradiação do infarto (MSE, pescoço, costas) – devido à inervação semelhante do pericárdio e do miocárdio. A diferenciação para um quadro de infarto se dá, principalmente, pelos fatores de piora e melhora da dor, além de sua qualidade.

Além da dor, pode haver presença de sintomas inespecíficos, tais como tosse seca, dispneia, fraqueza, febre, palpitações. Ao exame físico, temos um sinal clínico que chama a atenção para uma suspeita de pericardite, o chamado “atrito pericárdico”. Este corresponde ao ruído originado pela fricção entre os folhetos pericárdicos que, por estarem inflamados, originam um som parecido com o arranhar de um couro na ausculta cardíaca. 

Derrame pericárdico

Se esse líquido for produzido numa quantidade suficiente para gerar um acúmulo considerável em torno do coração, mas incapaz de ocasionar tamponamento cardíaco, teremos um derrame pericárdico, que pode estar associado ou não aos sintomas de pericardite aguda. Nesse caso, pela presença de quantidades consideráveis de líquido pericárdico, há atenuação dos sons cardíacos, aumento da área de macicez cardíaca e alteração das dimensões e do formato da silhueta cardíaca. Também é possível auscultar o atrito pericárdico.

Tamponamento cardíaco

Por fim, se houver uma produção exagerada de líquido pericárdico, capaz de gerar aumento substancial da pressão intrapericárdica, poderemos nos deparar com o tamponamento cardíaco. Aqui a bomba cardíaca possui uma restrição importante, originando a tríade clínica característica, denominada “tríade de Beck”: hipofonese de bulha cardíaca à ausculta, turgência venosa jugular patológica e hipotensão arterial. 

Diagnóstico de pericardite

É nesse momento que o aluno Medway brilha no plantão! A pericardite envolve uma análise conjunta de sinais e sintomas clínicos, exame físico e exames complementares. Lembra do diagnóstico diferencial importante com o IAMCSST?

Então, além do padrão da dor elucidado anteriormente (retroesternal, em pontada, ventilatório-dependente, que melhora com a flexão do tronco), suspeitamos de pericardite em um paciente jovem com essas características, e que não apresente fatores de risco relevantes para doença cardiovascular. Soma-se a isso o atrito pericárdico audível no exame físico.

Ao nos depararmos com o cenário descrito anteriormente, a interpretação do eletrocardiograma torna-se fundamental, uma vez que a pericardite apresenta um padrão bem característico (e que sempre está presente nas provas!).

Alerta de post-it: supradesnivelamento difuso do segmento ST, em formato côncavo (“supra feliz”), associado ao infradesnivelamento do segmento PR nas mesmas derivações, com exceção de aVR e de V1, que apresentam infradesnivelamento do segmento ST e supra de PR.

Além do eletrocardiograma, o ecocardiograma pode nos fornecer uma informação importante, caso esse exame esteja disponível, demonstrando a presença de líquido entre os folhetos pericárdicos, caracterizando o derrame pericárdico.

Conclusão

É isso meu povo! Deu para sentir a importância de conhecermos as causas e a apresentação clínica da pericardite para o dia a dia do pronto-socorro né? Portanto, ao se deparar com um paciente jovem, queixando-se de dor torácica ventilatório-dependente, em pontada, que irradia ou não para membros superiores, pescoço e dorso, que melhora com a inclinação do tronco, e que está associada a um atrito pericárdico ao exame físico, investigue pericardite aguda! Supra de ST difuso, inespecífico, com infra de ST em derivações aVR e V1? Fechou!

“Poxa, mas agora que eu sei as causas e como fazer o diagnóstico de pericardite, como faço para tratar?”. Alto lá, pequeno gafanhoto, isso é papo para outra hora! Apenas use o raciocínio clínico para entender qual classe de medicamentos trataria uma inflamação… Por ora, ficamos com esse diagnóstico diferencial importante de dor torácica.

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Colaborou para a produção deste artigo: Angelo Tabet Zanini