Diagnóstico da colite pseudomembranosa: saiba tudo sobre

Olá, pessoal! Seguindo o fio do nosso post anterior, nesse vamos falar sobre o diagnóstico da colite pseudomembranosa.

O diagnóstico dessa condição depende de uma alta suspeição, sendo considerado suspeito qualquer caso da diarreia aguda em paciente com uso atual e/ou recente de antibióticos, especialmente pacientes internados. Porém, como falamos no post anterior, podem ocorrer casos em que o tratamento antimicrobiano foi interrompido até 12 semanas antes.

Um dos desafios em se estabelecer o diagnóstico é saber se o germe identificado é apenas um colonizante não patogênico ou se está causando colite. Portanto, é mandatório testar somente pacientes suspeitos (ou seja, com diarreia aguda). Não testamos pacientes assintomáticos.

Antes de mostrar os passo para o diagnóstico, vamos falar um pouco de cada um dos exames disponíveis:

Testes microbiológicos

• PCR para C. difficile (NAAT): exame que detecta um ou mais genes das cepas toxigênicas do clostridioides. Possui sensibilidade muito alta, porém menos disponível em nosso meio. São específicos para as cepas toxigênicas, porém não conseguem diferenciar quais estão produzindo as toxinas patogênicas ou não e, portanto, pode detectar inclusive portadores assintomáticos.

• Ensaio imunoenzimático (EIA) para detecção da enzima glutamato desidrogenase (GDH): ensaio de alta sensibilidade que detecta a presença da GDH, enzima produzida constitucionalmente por todas as cepas de C. difficile. Não diferencia cepas toxigênicas de não-patogênicas.

• Ensaio imunoenzimático (EIA) para detecção das toxinas A e B: exame com baixa sensibilidade (57-83%), porém alta especificidade (99%). É capaz de detectar as cepas patogênicas em atividade. É um exame disponível no nosso meio, especialmente nos grandes centros.

• Cultura anaeróbia das fezes: alta sensibilidade e especificidade, porém também não consegue diferenciar colonização de doença ativa. Por ser um germe de crescimento mais lento, geralmente demoram dias para o resultado, sendo reservada muito mais para ensaios clínicos do que para a prática clínica.

Testes diagnósticos auxiliares

TC de abdome com contraste venoso e oral

Os achados incluem dilatação colônica, espessamento parietal colônica e densificação dos planos adiposos adjacentes ao cólon. Também pode demonstrar as complicações, principalmente a perfuração colônica. 

Porém, essas alterações não são específicas da colite por C. difficile e, portanto, podem estar ocorrendo por outros germes. Geralmente são necessários testes microbiológicos em conjunto para firmar o diagnóstico. Repare neste exemplo:

Figura 1: Colite pseudomembranosa na tomografia computadorizada. Fonte: USP-SP 2020, questão 61.

Colonoscopia/retossigmoidoscopia

Não costumam ser necessários em pacientes com testes microbiológicos positivo e/ou resposta ao tratamento clínico, sendo reservados apenas para casos em que o diagnóstico diferencial necessita de imagem (Ex: doença inflamatória intestinal). 

Permite a visualização direta das pseudomembranas brancas ou amareladas, características da doença. Porém, nem todos os pacientes vão apresentar esse padrão e, portanto, sua sensibilidade é baixa (50%). Repare na imagem a seguir:

Figura 2: Colite pseudomembranosa em exame colonoscópico. Observe as pseudomembranas brancas à esquerda (setas brancas). À direita, temos exemplos de pseudomembranas amareladas.  Fonte:Uptodate, 2023

Abordagem diagnóstica

Recomenda-se iniciar  abordagem diagnóstica nos pacientes com fezes líquidas com um teste sensível (EIA para GDH) e um específico para cepas patogênicas (EIA para toxinas A e B). Após os resultados, temos as seguintes possibilidades:

• EIA GDH e Toxinas A e B positivos: confirmado diagnóstico de infecção pelo C. difficile.
• EIA GDH e Toxinas A e B negativos: excluído diagnóstico de infecção pelo C. difficile.
• Testes discordantes: realizar PCR para C. difficile (NAAT). Se positivo, confirma o diagnóstico, se negativo exclui.

Apenas fezes líquidas de pacientes que apresentam 3 ou mais episódios de diarreia em 24 horas podem ser testadas.

Nós veremos em breve!

No próximo post abordaremos o tratamento dessa doença. Assim terminamos mais um tema de diagnóstico da colite pseudomembranosa, e mais um assunto que despenca nas provas aqui no blog. Ah, e se quiser conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, dê uma passada na Academia Medway. Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos. Nos encontramos em breve!

Referências Bibliográficas

1. KELLY, Ciarán P. LAMONT, Thomas. BAKKEN, Johan S. Clostridioides difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis. © 2023 UpToDate, Inc. and/or its affiliates.
2. Colleen R. Kelly, MD. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections, 2021.