Diarreia aguda: do diagnóstico ao tratamento

Fala, galera! Hoje vamos falar sobre a diarreia aguda, que são as que têm menos de 14 dias de duração. No entanto, também vamos dar uma pincelada nas diarreias crônicas (duração maior que 1 mês), beleza? 

O assunto é muito importante, não só porque diarreias são motivo super frequente de busca ao pronto-socorro, mas também porque elas ainda contribuem com a mortalidade de nossas crianças. 

Por isso,é extremamente importante que vocês saibam reconhecer a gravidade dessas crianças e tratem adequadamente cada uma delas. Vamos lá? Continue a leitura com a gente!

Diarreia aguda: definição e fisiopatologia

Diarreia pode ser definida como diminuição na consistência das fezes e/ou aumento da frequência de evacuações. Disenteria, por sua vez, é caracterizada por sangue nas fezes.

Bom, além dessa categorização, é importante conceituarmos também a base fisiopatológica por trás das gastroenterites, que são:

• secretora: aumento da secreção celular de fluidos e eletrólitos, existindo fezes volumosas e com sódio elevado;
• osmótica: há comprometimento da digestão de açúcares do bolo fecal, que fermentam na luz intestinal, causando dor, distensão e dermatite perianal;
• disabsortiva: frequentemente associada a estase biliar e esteatorreia, relacionando-se mais com diarreias crônicas;
• inflamatória: mucosa intestinal espessada, edemaciada e hiperemiada, é o mecanismo fisiopatológico associado a disenteria;
• alteração de motilidade: tanto aumento quanto redução na velocidade do trânsito intestinal podem causar diarreia.

Sobre a etiologia mais frequente da diarreia aguda

A principal causa de diarreia aguda é infecciosa, a famosa GECA, e na maior parte das vezes os agentes responsáveis são vírus (rotavírus, adenovírus, norovírus e até mesmo coronavírus – sazonal ou SARS-CoV 2).

Já as bactérias mais associadas à GECA são E. Coli, Shigella e Salmonella, e é importante lembrar que as duas primeiras estão associadas à Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU – anemia hemolítica não imune, plaquetopenia e lesão renal aguda). 

Além delas, parasitas (Entamoeba histolytica, Giardia) e fungos (Candida) também são causadores de diarreia, beleza?

No geral, a pesquisa do agente etiológico não é necessária (imagina investigar todas as crianças que chegam no PS com GECA!), pois isso não impacta no tratamento.

Quais os fatores de risco para evolução desfavorável?

A avaliação de fatores de risco para diarreia grave e persistente deve ser feita em todo atendimento. Por isso, listamos o que deve ser levado em consideração, baseado no Guideline de Manejo de GECA da ESPGHAN:

• idade < 6 meses;
• presença de doenças crônicas e imunodeficiência;
• perda de apetite, febre, vômitos e muco nas fezes;
• alteração do estado geral.

Parecem até considerações óbvias, mas é sempre importante recordá-las para prever uma possível evolução desfavorável do paciente, concordam? 

Avaliando o grau de desidratação da diarreia aguda

Pessoal, aqui o papo é reto! Vocês já sabem que o mais importante na GECA é definir o grau de desidratação da criança, pois isso definirá o tratamento que vamos oferecer a ela, certo? Existem alguns scores sugeridos para fazermos essa avaliação. Abaixo, vamos deixar o proposto pelo Ministério da Saúde:

Além dos sinais indicados acima, há mais um que consideramos importante, descrito pela ESPGHAN como o achado que melhor se correlaciona com desidratação: a porcentagem de perda de peso.

E aqui, vamos considerar uma perda menor que 10% como desidratação leve a moderada e maior que 10% como desidratação grave, beleza?

Definido o grau de desidratação do paciente, o próximo passo vocês já sabem…

Revertendo a desidratação

Sabemos que o assunto aqui é pesado, moçada, mas vamos tentar deixar o mais simples e direto possível, beleza? Então vamos com calma:

Plano A) Se o paciente não se apresenta desidratado no momento, a conduta definida pelo MS é: 

• hidratação oral domiciliar com solução de reidratação oral (SRO) e/ou outros líquidos (água, chá, suco), evitando refrigerantes.

– menores de 1 ano: oferecer de 50 a 100 ml após cada perda;

– de 1 a 10 anos: oferecer 100 a 200 ml após perdas;

– maiores que 10 anos: livre demanda.

• o aleitação normal da criança deve ser mantida, inclusive o aleitamento materno;
• considerar prescrição de zinco: seu uso mostrou benefício de reduzir em até um dia os episódios de diarreia nos pacientes com deficiência do mineral. A dose é de 10 a 20 mg/dia, uma vez ao dia durante 10 a 14 dias.

Plano B) Aqui, há desidratação moderada, e portanto o paciente deve ser mantido no serviço de saúde até reidratação completa seguindo o fluxo abaixo:

• ofertar líquidos, de preferência SRO, na dose de 50 a 100 ml/kg a serem ingeridos em 4 a 6 horas OU quantidade aceita pelo paciente;
• se houver dificuldade de aceitação via oral, pode ser considerada a passagem de sonda nasogástrica (gastróclise), menos associada a efeitos adversos do que hidratação EV;
• se manutenção da desidratação, considerar abordagem com Plano C;
• se melhora completa do quadro, alta de acordo com Plano A.

Plano C) Criança desidratada gave, podendo haver inclusive sinais de choque:

Algumas abordagens diferentes podem ser encontradas a depender da referência; aqui, de novo, estamos considerando a orientação do Ministério da Saúde. O esquema é dividido em fase de expansão e fase de manutenção.

Assim que possível, a ingestão oral de líquidos deve ser iniciada, e o paciente deve ser reavaliado constantemente.

Por fim, além da hidratação, há outras medidas que podem ser consideradas e que têm eficácia comprovada em diminuir tempo de diarreia/vômitos e/ou tempo de internação. Vamos listar quais são elas;

• Zinco: já citamos anteriormente, inclusive a dose. Tem eficácia comprovada em pacientes com deficiência, sendo capaz de reduzir em até um dia o tempo de sintomas.
• Racecadotrila: pode ser considerada, visto que diminui a secreção intestinal de água e eletrólitos, sem interferir na motilidade do órgão (o que aumentaria risco de megacólon tóxico ou SHU).
• Ondansetrona: diminui a quantidade de vômitos e a necessidade de hidratação endovenosa com certa segurança, portanto pode ser considerada no tratamento.
• Probióticos: alguns têm eficácia comprovada em reduzir tempo e intensidade dos sintomas, como o Saccharomyces boulardii.

Antibiótico na GECA: usar ou não usar?

A maioria dos pacientes não tem indicação de antibioticoterapia. No caso de disenteria associada a febre e comprometimento do estado geral, o uso de antibióticos está indicado e a nossa hipótese diagnóstica inicial é shigelose. 

Também está indicada em pacientes imunossuprimidos, anemia falciforme, próteses ou sépticos. A droga de escolha em nosso meio é ciprofloxacino, podendo ser considerada também azitromicina como segunda opção (alguns guidelines colocam ela como antibiótico de escolha).

Diarreia crônica: bases do tratamento

Pessoal, existem diversas causas para diarreia crônica, portanto, o tratamento vai ser direcionado para cada uma delas, beleza? Aqui, vamos citar alguns tratamentos possíveis, sem focar tanto na causa da diarreia.

No caso de diarreia associada a alimentos (APLV, Doença Celíaca), o tratamento é exclusão de leite de vaca ou de alimentos que contenham glúten da dieta. 

Considerando ainda que há casos de diarreia crônica associados a alteração da microbiota intestinal, alguns estudos comprovam a eficácia dos probióticos, mesmo que etiologia infecciosa seja suspeitada mas não confirmada. 

Por fim, assim como na diarreia aguda, aqui não está indicado o uso de antidiarreicos que diminuem a motilidade intestinal, pelos mesmos motivos já citados. 

Há, ainda, causas mecânicas, cujo tratamento é cirúrgico; inflamatórias, que podemos lançar mão de corticoides e imunossupressores, e por aí vai. 

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Referências utilizadas para escrever este texto sobre Diarreia Aguda

1. Manejo do paciente com diarreia – Ministério da Saúde.
2. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.
3. Guia Prático de Atualização – Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento, SBP 2017.
4. Richard Kellermayer, MD, PhD, Robert J Shulman, MD. Approach to chronic diarrhea in children > 6 months in resource-rich countries. Dec 2021.