Diarreia crônica em pediatria: tudo que você precisa saber

Fala, galera! Que a diarreia aguda é uma das doenças comuns da infância, todos nós aqui já sabemos. Da mesma forma, já estamos acostumados a diagnosticar e estabelecer as medidas gerais de tratamento. No texto de hoje, vamos mostrar e explicar os detalhes da diarreia crônica em Pediatria para que você aprimore cada vez mais os seus conhecimentos.

E aí, bora lá? 

Começo de história: definições importantes de diarreia 

As definições mais objetivas de diarreia se baseiam em aumento do volume ou peso fecal e devemos sempre usar estes parâmetros para o paciente pediátrico internado:

• Para crianças maiores de 10kg, peso fecal maior do que 250g/dia é considerado diarreia;
• Para as menores de 10kg, a referência é de mais de 20g/kg/dia.

No paciente pediátrico ambulatorial, fica complicado levar em conta o peso das fezes, por isso, definimos diarreia também como aumento da frequência evacuatória e/ou diminuição da consistência das fezes em relação ao basal. De modo mais objetivo, usando a Escala de Bristol, consideramos os tipos 6 e 7 como diarreia!

Já em relação à duração, classificamos a diarreia como aguda (até 2 semanas de evolução), persistente (até 4 semanas) e crônica (mais do que 4 semanas). 

Mas fique ligado! Algumas fontes bibliográficas não consideram o termo “persistente”, especialmente quando se referem a dados de países ricos/desenvolvidos, classificando a diarreia apenas como aguda (até 4 semanas de duração) ou crônica (mais do que 4 semanas).

Visão geral e classificação

A prevalência de diarreia crônica na infância varia amplamente no mundo e as causas são diversas, sendo mais comum nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Isso porque é comum a cronificação da diarreia aguda tanto por desnutrição, quanto por episódios recorrentes de quadros diarréicos agudos. 

Já nos países desenvolvidos, as causas mais comuns se relacionam a fatores dietéticos (diarreia funcional), medicamentosos, doenças causadoras de má absorção e má-digestão de nutrientes, imuno mediada (sempre excluir doença celíaca!) ou mesmo as causas infecciosas (em especial em paciente imunocomprometido).

Já que estamos no Brasil, um país enorme, em desenvolvimento, mas que apresenta grande variabilidade socioeconômica, devemos sempre levar em conta a história social e epidemiológica do nosso paciente, excluir causas infecciosas e, então, ponderar os outros contextos acima! 

Classificação da diarreia crônica em Pediatria

Mecanismo fisiológico: osmótica (aquosa e induzida pela dieta), secretória (aquosa e relacionada ao transporte de eletrólitos), inflamatória (presença de muco e sangue) e relacionada a motilidade (hipo ou hipermotilidade). 

Clinicamente, é mais interessante classificá-la pela causa e outras características clínicas, como abaixo (se liga: itens com * são as causas mais comuns):

— Fisiológica – Intolerância adquirida à lactose* — Relacionada a infecções – Diarreia mal-absortiva pós-infecciosa ⬪ Intolerância secundária à lactose ou outros carboidratos sem inflamação residual* ⬪ Inflamação residual com mal absorção generalizada Infecção recorrente ou persistente ⬪ Imunodeficiência primária (SCID, IPEX, CVID) – Infecção recorrente ou persistente ⬪ Imunodeficiência secundária  ⬪ Causada por microrganismos difíceis de erradicar, como C. difficile ou S. typhi — Induzida por drogas – Associada a antibióticos* – Não associada a antibióticos ⬪ Com lesão de mucosa (ex: laxantes, IBP, ISRS, orlistat) ⬪ Com lesão de mucosa (ex: 5-FU, AINES) — Funcional – Diarreia funcional do lactente e do pré-escolar* ⬪ Geralmente associada com ingestão de açúcar ou excesso de carboidratos – Síndrome do intestino irritável subtipo diarreico — Imuno mediada – Causas mais comuns ⬪ Doença celíaca* ⬪ Doença inflamatória intestinal ⬪ Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (ex: leite de vaca)* ⬪ Enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) – Causas incomuns: ⬪ Gastroenterite eosinofílica ⬪ Colite microscópica linfocítica ou colagenosa ⬪ Síndrome autoimune poliglandular ⬪ Mastocitose cutânea ou sistêmica — Má absorção de gordura (esteatorréia) – Insuficiência pancreática exócrina ⬪ Fibrose cística* ⬪ Síndrome de Shwachman-Diamond  – Insuficiência de ácidos biliares ⬪ Ressecção de íleo terminal ⬪ Desconjugação de sais biliares (ex: supercrescimento bacteriano de intestino delgado) – Mal-absorção mucosa ⬪ Síndrome de intestino curto* ⬪ Doença de Crohn de delgado, difusa e severa — Tumores neuroendócrinos e distúrbios relacionados – Neurofibromatose (associada a diversos tipos de tumores neuroendócrinos) – Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma (ex: VIPoma) – Neoplasia endócrina múltipla tipo 2B — Anomalias congênitas associadas com obstrução intestinal – Pseudo-obstrução crônica intestinal – Doença de Hirschsprung com enterocolite – Mal-rotação intestinal com volvo intermitente — Outros mecanismos – Supercrescimento bacteriano de intestino delgado* – Mal-absorção de ácidos biliares – Gastroenteropatia perdedora de proteínas – Diarreia factícia (auto induzida – atenção para síndrome de Munchausen) – Diarreias e enteropatias congênitasVasculites

Avaliação inicial 

Aqui vale a máxima que você já conhece muito bem: a clínica é soberana! Não adianta se apressar com os exames: para escolhê-los, você vai precisar primeiro de uma bela anamnese e de um exame físico detalhado! 

Não deixe passar na sua história e no seu exame físico os fatores abaixo. 

Sinais de alarme para doenças orgânicas

O despertar noturno para evacuar ou por:

• dor abdominal;
• emagrecimento;
• febre, sangramento retal;
• outros sistemas acometidos além do trato gastrointestinal (sintomas articulares, cutâneos e oftalmológicos, principalmente).

Exame físico geral, abdominal e perianal

Os sinais físicos do exame geral podem chamar a atenção para a causa da diarreia (ex: outros sinais de atopia na proctocolite alérgica por alergia não IgE mediada à proteína do leite de vaca).

Além disso, o início agudo de dor abdominal importante e distensão abdominal sugerem obstrução intestinal ou enterocolite, necessitando de avaliação de urgência, principalmente se há sangue nas fezes. Ponderar, ainda, apresentação inicial de doença inflamatória intestinal (DII).

Por sua vez, o exame perianal, eventualmente com toque retal, é importante, dependendo da suspeita clínica.

Tempo de início e duração da diarreia crônica em Pediatria

O início precoce (neonatal ou em lactentes < 6 meses) de diarreia aquosa sugere fortemente causas de diarreias congênitas, o que merece uma avaliação precoce do gastroenterologista pediátrico, pois pode ser grave e fatal. (as minúcias desses diagnósticos diferenciais não estão sendo abordados neste texto).

Já o início agudo de uma diarreia crônica sugere que o gatilho foi uma diarreia aguda cronificada (por intolerância secundária à lactose, associada ao uso de antibióticos, por desnutrição ou imunodeficiência primária ou secundária). Por fim, o início gradual de diarreia branda em lactentes e pré-escolares saudáveis sugere diarreia funcional.

Muitos padrões diferentes de diarreia e de tempo de evolução após introdução do glúten na dieta (ou seja, apenas após a introdução alimentar) estão associados à doença celíaca, sendo fundamental excluí-la. 

A diarreia temporalmente associada à ingestão de alimentos específicos pode sugerir intolerância à lactose (e de outros carboidratos) e alergias alimentares, sendo importante definir bem os alimentos relacionados e a temporalidade precisa de evolução dos sintomas. Lembre-se: a alergia alimentar é classificada em hipersensibilidade não IgE mediada (tardia, > 2 horas após exposição) e IgE mediada (imediata, < 2 horas).

Medicações em uso e utilizadas recentemente

Centenas de medicações podem causar diarreia e outros sintomas gastrointestinais, principalmente os antibióticos. Outros que chamam a atenção: inibidores da bomba de prótons, substitutos do açúcar, vitamina C, agentes antineoplásicos, alguns anti-hipertensivos e o uso abusivo de laxantes

Características das fezes da diarreia crônica em Pediatria

• A diminuição da consistência fecal ao longo do dia é típico de diarreia funcional (influenciada pela alimentação e fatores psicológicos/estressores)
• A diarreia de padrão inflamatório pode se associar a causas infecciosas crônicas, alergia a proteína alimentar (em especial ao leite de vaca, em lactentes jovens) e doença inflamatória intestinal. Porém, na presença de sangue visível, não se esqueça de excluir fissuras, hemorróidas e, mais raramente, pensar em divertículo de Meckel e malformação vascular, especialmente se calprotectina fecal normal.
• A história de evacuações amolecidas, em pequena quantidade e frequentes, sempre deve te fazer pensar em constipação intestinal crônica com impactação e escape fecal. Avalie os sinais de impactação fecal: fezes palpáveis no abdômen ou ao toque retal e, se necessário, visíveis à radiografia do abdome. É muito comum a confusão com diarreia nesses casos, assim como a ocorrência de fissuras perianais.

Outros sintomas associados à diarreia crônica em Pediatria

Alguns sintomas associados à diarreia crônica em Pediatria são: 

• História de perda ponderal ou failure to thrive sugere síndrome disabsortiva (ex: doença celíaca, fibrose cística, outras causas de insuficiência pancreática exócrina), hipertireoidismo, anorexia nervosa (adolescentes e escolares) e DII;
• Infecções recorrentes acendem o alerta para fibrose cística e imunodeficiências;
• Dispepsia e vômitos associados à diarreia crônica podem se relacionar a diversas causas, inclusive giardíase e constipação intestinal (de novo ela aqui!).

História familiar

Já no histórico familiar, pode-se encontrar: 

• Doenças intestinais na família falam a favor de causas hereditárias de diarreia crônica, mas a ausência não exclui distúrbios monogênicos nem doenças com predisposição genética (ex: doença celíaca, DII, diarreia congênita);
• Associação com outras autoimunidades (doença celíaca e DII).

Abordagem diagnóstica

Como estamos no Brasil, exclua sempre causas infecciosas. Na prática, em uma criança com diarreia crônica no nosso contexto, sempre precisamos excluir as causas infecciosas primeiro, tanto pela alta prevalência local de determinados patógenos, quanto pelas situação sanitária em algumas regiões, além da presença das condições já descritas acima que favorecem a cronificação de uma diarreia aguda. 

Sendo assim, solicite 3 amostras, em dias alternados de:

• Pesquisa infecciosa fecal de germes típicos: protoparasitológico de fezes (PPF), pesquisa de Giardia, amebas, Rotavírus, Adenovírus e coprocultura aeróbia (pesquisa de Salmonella, Shigella e E. coli).
  Lembre-se: a giardíase é bastante comum no nosso meio, causa diarreia crônica e pode se associar a sintomas gastrointestinais altos (dispépticos);
• Pesquisa  infecciosa fecal de germes atípicos (considerando que uma diarreia crônica pode pressupor o diagnóstico de uma DII e/ou uma imunodeficiência primária ainda não diagnosticada): Clostridium difficile, Cryptosporidium, Microsporídeos (Isospora belli), Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Citomegalovírus. Se disponível (apesar de pouco provável no nosso contexto), inclua ainda norovírus e astrovírus.

Depois disso e antes de mais nada, exclua doença celíaca, visto as diferentes formas de evolução existentes dessa doença. Para isso, solicite inicialmente apenas o anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (IgA-tTG) e IgA total (para excluir a deficiência de IgA, que pode causar resultado falso negativo do IgA-tTG). Demais testes podem ser solicitados ou não conforme o contexto clínico.

Em escolares e adolescentes a diarreia crônica pode ser funcional, causada por intolerância adquirida à lactose (ou hipolactasia) e por síndrome do intestino irritável (que também tem critérios de Roma IV específicos). 

Testes subsequentes são solicitados conforme o padrão das fezes se o diagnóstico ainda permanece incerto

Determine pelas características clínicas e laboratoriais das fezes se a diarreia é aquosa, gordurosa ou inflamatória. Eventualmente, o aspecto é misto (ex: causas infecciosas podem ter componente aquoso e inflamatório).

Diarreia aquosa 

Uma vez excluídas doença celíaca e diarreia funcional, classifique a diarreia aquosa em osmótica (induzida pela dieta) ou secretora (relacionada ao transporte de eletrólitos). Em alguns casos esses subtipos podem se sobrepor.

• Teste de jejum: se o jejum de 12-24 horas interrompe a diarreia, então esta é osmótica;
• pH, eletrólitos e osmolalidade fecal: usamos estes parâmetros para calcular o Gap osmótico fecal. A presença de osmoles não eletrolíticos em excesso reflete uma diarreia osmótica (induzida por dieta/substratos em excesso que causam retenção de água no lúmen).
  

Cálculo do Gap osmótico
Fórmula do Gap osmótico fecal = 290 – osmolalidade fecal estimada
Osmolalidade fecal estimada = 2 x ([Na fezes] + [K fezes])
Diferenciação laboratorial entre diarreia secretora e diarreia osmótica
Teste laboratorial	Secretora	Osmótica
Gap osmótico	< 50 mOsm/kg	> 75 mOsm/kg
ph fecal	geralmente > 6	< 6

• Substâncias redutoras nas fezes: se presente, sugere má absorção de qualquer carboidrato, que pode ser metabolizado e reduzido a açúcar, incluindo glicose, lactose e frutose. A sacarose não absorvida pode ser degradada por bactérias colônicas em glicose e frutose e, então, também positivar o teste. 
• Interpretação:

Diarreia osmótica: melhora com teste de jejum, tem baixa concentração de Na (<70mEq/L) e alto Gap osmótico (> 75mOsm/kg). Geralmente, é menos volumosa que a secretória (<200ml/dia). A presença de substâncias redutoras ou baixo ph fecal (<6) sugere má absorção de carboidratos.

Diarreia secretora: geralmente, se associa a grande volume de diarreia aquosa que persiste mesmo com jejum, devido à secreção de eletrólitos pela mucosa intestinal. O gap osmótico é baixo (<50 mOsm/kg), mas atenção para falso positivo se contaminação com água ou urina (diluição da amostra).

A diarreia secretora pura é rara, mas pode ocorrer por infecções (E. coli enterotoxigênica e cólera, com atenção para as causas de cronificação da diarreia aguda que já comentei aqui!), algumas diarreias congênitas, determinados tumores neuroendócrinos, excesso de sais biliares chegando até o cólon (diarreia colerética) em pacientes com colelitíase (raro), ressecção ileal (já que os sais biliares são reabsorvidos no íleo terminal) e algumas causas genéticas.

Misto: possui componentes osmótico e secretor e gap fecal entre 50-75 mOsm/kg. Causada por inúmeros vírus e bactérias e doenças inflamatórias crônicas, com a própria DII, que cursa com má absorção intestinal por lesão crônica da mucosa.

Diarreia inflamatória

A presença de sangue sugere diarreia inflamatória, e a inflamação pode ser confirmada pela elevação de calprotectina fecal.

• Calprotectina fecal: este marcador aumenta na vigência de inflamação intestinal e é útil para distinguir entre causas crônicas de diarreia inflamatória versus não inflamatória. Porém, deve ser utilizado pensando na continuidade ou não de prosseguir a investigação, especialmente se pensando em DII.
  

Exemplo mais comum do uso racional da calprotectina fecal: paciente com história e achados sugestivos de DII, excluídas as causas mais comuns mencionadas, com calprotectina fecal elevada (especialmente se com persistência entre duas coletas). Devemos, então, prosseguir com EDA + colono com 2 biópsias de todos os segmentos intestinais para confirmação de DII. 

• Sangue oculto nas fezes: sugere diarreia inflamatória, mas é um teste menos específico ainda em relação à calprotectina fecal e pode estar alterado mesmo sem sangue nas fezes (ex: infecção por rotavírus, lesões cutâneas proximais ao ânus, fissuras, abuso de laxantes etc). Em gastropediatria, não há muito espaço para solicitação de sangue oculto nas fezes.

Diarreia gordurosa

Pacientes com diarreia aparentando conter gordura devem ser investigados para determinar a má absorção de gorduras (esteatorréia). A acurácia de ambos testes abaixo varia conforme a suspeita clínica de esteatorréia. 

• Pesquisa de gordura fecal quantitativa: conhecido como método de Van der Kammer, é a coleta fecal por 72 horas (com ingesta de gordura diária mínima de 100g/dia), e é o padrão ouro para diagnóstico de esteatorréia, mas também é aquele exame que ninguém quer fazer (nem o paciente em casa nem a equipe de enfermagem na enfermaria);
• Pesquisa de gordura fecal qualitativa: é um bom teste de rastreio para esteatorréia, inclui o Sudam III (sensibilidade pode variar entre laboratórios) e o esteatócrito fecal ( geralmente pouco disponível). 

A esteatorréia pode ocorrer por doenças da mucosa que evoluem com síndrome disabsortiva ou insuficiência pancreática. Todos devem ser investigados para doença celíaca! Se a gordura fecal é confirmada com os testes diagnósticos ou há alta suspeição de esteatorréia, devemos investigar causas específicas de insuficiência pancreática, em especial fibrose cística e síndrome de Shwachman-Diamond.

Testes diagnósticos específicos

Seguindo esse passo a passo acima descrito, você conseguirá direcionar melhor a solicitação ou não de testes diagnósticos mais específicos para cada hipótese diagnóstica. Assim, descarte inicialmente doenças infecciosas e estruturais pertinentes à história clínica do paciente. 

Em seguida, solicite testes diagnósticos conforme a categorização inicial da diarreia crônica, seguidos de endoscopia/colonoscopia com biópsias e testes genéticos se pertinentes, para confirmar o diagnóstico e definirmos então o manejo. Na suspeita clínica de algumas das patologias mais importantes abaixo, pondere também:

• Doença inflamatória intestinal: sugerida habitualmente por diarreia sanguinolenta, dor abdominal, retardo de crescimento, história familiar, dentre outros sintomas. Inclua nos exames hemograma completo, PCR, VHS, albumina, calprotectina fecal, enterorressonância e endoscopia e colonoscopia com biópsias de todos os segmentos;
• Gastroenteropatia perdedora de proteínas: sugerida no contexto de inflamação severa da mucosa e aumento de sua permeabilidade, com ou sem diarreia.
  Pode ocorrer em doenças gastrointestinais erosivas (DII, infecção por C. difficile) ou não erosivas (doença celíaca ou gastroenterite eosinofílica) ou ainda por comprometimento da drenagem linfática após cirurgia de Fontan em cardiopatias
  complexas.
  Os sinais clínicos e laboratoriais incluem edema periférico, hipoalbuminemia, hipogamaglobulinemia, linfopenia, dentre outros. Por fim, confirme o diagnóstico pelo aumento do clearance de alfa-1-antitripsina fecal em 24 horas pareado com amostra sérica de alfa-1-antitripsina.
• Insuficiência pancreática: sugerida por esteatorréia marcante, associada a achados característicos da doença de base:

Fibrose cística: doença pulmonar, failure to thrive, infecções de repetição e outros mais. Solicite o teste de cloro no suor. 

Síndrome de Shwachman-Diamond: neutropenia ou pancitopenia, insuficiência pancreática exócrina, anormalidades esqueléticas. Solicite testes indiretos da função pancreática (redução da elastase fecal e/ou da quimiotripsina fecal).

Tratamento da diarreia crônica em Pediatria

O tratamento da diarreia crônica em pediatria é direcionado à doença de base diagnosticada, incluindo o manejo da desnutrição quando esta estiver presente.

Há evidência científica limitada quanto à eficácia para recomendação de probióticos no tratamento da diarreia crônica. Não há também recomendação do uso de drogas antidiarreicas (antimotilidade) nesse contexto, exceto em casos muito selecionados e acompanhados pelo médico especialista, a depender da etiologia da doença.

O tema é extenso, mas organizando melhor o raciocínio fica fácil entender! Se você gostou, aproveite e leia um pouco mais sobre esteatorréia neste outro texto do nosso site (link do texto)!

Sobre a diarreia crônica em Pediatria, é isso!

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