Diverticulite aguda: está na hora de repensar o uso de antibióticos?

E aí, galera, bom demais? Hoje vamos falar sobre a famosa “apendicite do lado esquerdo”, um tema que acaba gerando confusão porque muita gente confunde os termos que dizem respeito a esse problema. Portanto, anota aí pra não esquecer mais: o termo diverticulose é utilizado  para determinar a presença de divertículos colônicos assintomáticos. Já o termo doença diverticular é utilizado para os pacientes que possuem sintomas secundários da presença desses divertículos. A diverticulite aguda é a complicação mais frequente da doença diverticular, e é caracterizada pela inflamação dos divertículos (vamos relembrar o início das aulas de Semiologia… sempre quando temos o sufixo ite = INFLAMAÇÃO!). Por ser uma inflamação, pode causar complicações como fístulas, abscessos, obstrução intestinal e sangramento.

Ufa! Só nisso já foi meio caminho andado. Bora continuar?

Etiologia e fisiopatologia

A doença diverticular associa-se com o aumento da pressão intracolônica. O processo que geralmente causa a inflamação dos divertículos é a obstrução por fezes impactadas, com lesão da mucosa e obstrução da drenagem local. Há aumento da flora bacteriana, aumento de secreção mucosa, redução do fluxo venoso e isquemia localizada, com formação de abscessos, comprometimento vascular, necrose e perfuração intramural do divertículo. Que confusão, né? 

Fatores de risco incluem dieta pobre em fibras, aumento da ingesta de carnes, baixo consumo de frutas e vegetais (viram a importância de uma alimentação balanceada?!). Álcool, tabagismo e sedentarismo também possuem associação com esse quadro, assim como comorbidades e uso de medicamentos, principalmente os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), opioides, corticoesteroides. Imunossuprimidos também têm maior risco de desenvolver diverticulite e quadros mais graves. Portanto, já se liga no perfil do paciente que vai chegar na sua Emergência: acima de 50 anos, com queixa de constipação, hábito intestinal errôneo, fezes duras, dolorosas. A incidência é semelhante em homens e mulheres e geralmente afeta o cólon sigmoide e descendente em 90% dos casos. 

Sintomas de diverticulite aguda

A diverticulite aguda pode ser dividida em 2 grupos:

• Diverticulite aguda não-complicada: presença somente da inflamação.
• Diverticulite aguda complicada: diverticulite + abscesso, fístulas, estenoses, perfurações.

As manifestações clínicas dependem da extensão e gravidade da doença. Tipicamente, 75% dos pacientes com diverticulose são assintomáticos. A doença diverticular pode se apresentar com dor abdominal inespecífica e obstipação. Já na diverticulite, a apresentação costuma ser típica: fala-se na TRÍADE da dor em fossa ilíaca esquerda (aí o porquê de ser chamada de ‘’apendicite do lado esquerdo’’), febre e leucocitose. Essa dor geralmente está associada a obstipação ou constipação. Pode-se ter hipersensibilidade e presença de defesa abdominal ou descompressão brusca em fossa ilíaca esquerda, mas a ausência desses parâmetros não exclui o diagnóstico de diverticulite aguda.

ATENÇÃO! Idosos e imunossuprimidos podem ter sintomas atípicos e retardar o diagnóstico. Por isso, esse grupo possui grandes chances de diagnóstico tardio e perfuração e demais complicações.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico! Na suspeita de diverticulite aguda, devemos pedir alguns exames laboratoriais.

Exames laboratoriais	Achados
Hemograma	Leucocitose entre 10.000 e 12.000. Valores acima disso podem indicar complicações como perfuração ou abscesso.
PCR	Geralmente > 50 mg/dL. Quando > 150 mg/dL é indicativo de complicações.
Urina 1 (EAS)	Alterações inespecíficas como leucocitúria e hematúria. Fecalúria indica fístula colovesical.

O exame padrão-ouro de imagem utilizado quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de complicações é a TC com contraste intravenoso e oral. Já tava pensando na colonoscopia, né? Pois é, gente… A colonoscopia NÃO deve ser feita em diverticulite, pelo alto risco de perfuração e sangramento. Entretanto, é recomendado a realização desse exame após a resolução do quadro agudo para exclusão do diagnóstico de neoplasia se algum exame colônico de alta qualidade não tenha sido realizado recentemente.

Tratamento da diverticulite aguda

O processo inflamatório da diverticulite pode melhorar espontaneamente ou com tratamento clínico, ou então evoluir para uma complicação, com formação de abscesso, perfuração em peritônio livre ou fistualização para outros órgãos. Além disso, pode evoluir para a forma pseudotumoral, ocasionando obstrução intestinal.

Diverticulite não complicada

Pacientes com diverticulite não complicada devem realizar repouso intestinal. Antiespasmódicos e analgésicos devem ser usados em caso de dor.

Existe uma tendência atual de diminuição de uso de antibióticos na diverticulite não complicada, com evidências cada vez mais robustas. Porém, mesmo assim, ainda não se consegue chegar a uma opinião de consenso entre as diferentes Sociedades Médicas existentes. Com toda a preocupação envolvida com o uso indiscriminado e consequente resistência antibiótica, a decisão para prescrição ou não de antibiótico em diverticulites não complicadas deve ser considerada. O cirurgião deve tomar a responsabilidade de decisão quanto a esta orientação terapêutica. Na vigência de sepse, imunossupressão, comorbidades ou doenças sistêmicas importantes continua sendo recomendado o seu início.

Em caso de decisão de uso de antibióticos, o tempo recomendado é de 7 dias, mas já há estudo recente que fala que 4 dias já é o suficiente para provocar benefícios similares. As opções incluem:

Antibióticos via oral

Metronidazol 500 mg de 6/6 horas + Ciprofloxacino 500 mg 12/12 horas

Amoxicilina com Clavulanato 875 mg 12/12 horas

SMT + TMP 800/160 mg 12/12 horas + Metronidazol 500 mg 6/6 horas

É sempre importante lembrar que em pacientes jovens e imunocompetentes, a internação hospitalar é desnecessária! Pacientes com comorbidades significativas, incapacidade para ingesta oral, suporte social deficiente ou impossibilidade de seguimento ambulatorial são recomendações para antibioticoterapia endovenosa (EV).

Em caso de ausência de melhora clínica após 2 dias de tratamento, fique em alerta! A internação hospitalar passa a ser recomendada com o uso de antibióticos endovenosos. Opções incluem:

Outras opções de antibióticos em caso de ausência de melhora
Leve a moderada	Ticarcilina-clavulanato 3/0,1 g EV 6/6 horas OUCiprofloxacino 500 mg EV 12/12 horas + Metronidazol 1g EV 12/12 horas
Grave	Ampicilina 2g EV 6/6 horas + Metronidazol 500 mg EV 6/6 horas + (Gentamicina 7 mg/kg 24/24 horas OU Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 horas) OUImipenem 500 mg EV 6/6 horas

Diverticulite complicada

Como a classificação de diverticulite aguda complicada x não complicada não se consegue predizer a necessidade de cirurgia e manejo (não vai pensando que toda diverticulite a gente trata com cirurgia, ein…), a Classificação de Hinchey surge para classificar as diverticulites complicadas e orientar sobre a conduta. Vamos aprender sobre ela?

Se liga aqui! Todos os pacientes irão necessitar de seguimento ambulatorial.

Estágios	Características	Tratamento	Seguimento	Observações
I	Abscessos pericólicos e mesentéricos pequenos e localizados (abaixo de 4 cm)	Jejum + hidratação + antibiótico (cobertura para gram-negativo e anaeróbios) ou não	Se melhora após 24 horas, reiniciar dieta pobre em resíduos.Se ausência de melhora em 48-72 horas ou piora, considerar cirurgia	Não indica-se sonda nasogástrica, exceto na presença de obstrução intestinal e vômitos.
II	Abscessos maiores (> 4 cm) e confinados à pelve	Drenagem percutânea orientada por TC ou USG	Se drenagem bem sucedida, manter tratamento de estágio I. Se ausência de melhora ou incapacidade de drenagem, tratamento cirúrgico.
III	Perfuração, com peritonite purulenta	Compensação clínica + cirurgia		Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
IV	Ruptura de divertículo com peritonite fecal

Só pra fechar o papo sobre diverticulite aguda…

Calma! Se você chegou até aqui, tenho certeza que ficou muito mais fácil entender as características do tratamento da diverticulite. Vamos elencar os pontos mais importantes?

•  O termo diverticulose é utilizado  para determinar a presença de divertículos colônicos assintomáticos. Já o termo doença diverticular é utilizado para os pacientes que possuem sintomas secundários da presença desses divertículos. A diverticulite aguda é a complicação mais frequente da doença diverticular, e é caracterizada pela inflamação dos divertículos.
•  A diverticulite pode evoluir com complicações como fístulas, perfurações, abscessos, etc.
• O diagnóstico da doença diverticular é clínico! A TC é o padrão ouro e só deve ser feito em caso de dúvida diagnóstica ou complicações.
• O tratamento de grande parte dos pacientes com diverticulite é clínico/conservador, ou seja, por meio de antibióticos, hidratação e monitorização clínica. Somente Hinchey III e IV vão precisar de tratamento cirúrgico.

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Valeu pessoal! Até a próxima 🙂

* Colaborou Carolina Monte Santo Burdman Pereira, graduanda de Medicina na UV