DPOC exacerbado: tudo que você precisa saber

Meus amigos, dessa vez o tema é DPOC exacerbado. Tenho certeza que você já se deparou com um paciente apresentando esta condição e alguma noção sobre o tema você tem. Mas nosso objetivo aqui é mais do que isso, vamos te ensinar tudo o que você precisa saber sobre DPOC exacerbado.

Por que esse assunto é tão importante?

Essa é fácil! Cerca de 7 milhões de brasileiros têm DPOC e, dentre os tabagistas de longa data, a prevalência é de 15%. Gente pra caramba.

Em relação à descompensação, tenha em mente que os pacientes têm em média de 2 a 3 exacerbações por ano e a mortalidade intra-hospitalar é de cerca de 10%. Mais do que isso, dentre os que recebem alta, metade interna novamente dentro de 6 meses.

Quais são os fatores precipitantes da exacerbação?

Abaixo te entrego uma lista de várias possíveis causas, mas já memorize que geralmente é decorrente de processos infecciosos. 

• Infecção (70%) (H. influenzae; S. pneumoniae; M. catarrhalis; vírus)
• Broncoespasmo
• TEP
• Hipertensão pulmonar
• Edema pulmonar
• IAM
• Arritmias
• Fatores ambientais (poluição / alteração de temperatura)   

Apresentação clínica e exames complementares

Definição de exacerbação aguda

Sintomas cardinais (≥ 1)

• Piora da dispneia
• Aumento do volume de escarro
• Alteração da característica do escarro (mais purulento)

Sintomas e exame físico do DPOC exacerbado

Os sintomas mais comumente relatados são dispneia e tosse e no exame físico costuma-se encontrar taquipneia, sibilância e esforço respiratório.

Achados indicativos de gravidade

• Cianose
• Uso de musculatura acessória
• Alteração do estado mental (hipercapnia ou hipoxemia)
• Instabilidade hemodinâmica 
• Cor pulmonale (Edema periférico / Sinal de Kussmaul / hepatomegalia)
• Acidose respiratória

Exames complementares

• Laboratoriais (Hemograma / Eletrólitos / Glicemia): Lembre-se que a principal causa de exacerbação é a infecção, portanto, podemos encontrar leucocitose. Além disso, no tratamento usaremos broncodilatadores, os quais podem causar hipocalemia. 
• ECG e troponinas: Em pacientes com dor torácica para excluir IAM ou com taquicardia (uma em particular nesses pacientes seria a Taquicardia Atrial Multifocal).
• Gasometria arterial: Lembra qual é o distúrbio possivelmente encontrado em pacientes com DPOC exacerbado? Acidose respiratória aguda ou crônica agudizada! Sendo classificada como grave se: PaO2 < 50 mmHg / PaCO2 > 70 mmHg / pH < 7,3.
• BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral Plasmático): Se for a realidade do seu hospital, esse tal de BNP pode ser muito útil nesses casos. Tendo em vista que ele auxilia no diagnóstico diferencial com insuficiência cardíaca, apresentando um elevado valor preditivo negativo (98%) – falei grego? Seguinte, se o paciente tiver dispneia e apresentar um BNP normal, a causa provavelmente não é insuficiência cardíaca.
• Teste COVID: Pode ter sido a causa da descompensação, fique atento!
• RX de Tórax: Além de achados da DPOC (aumento do espaço retroesternal / diâmetro cardíaco < 11,5 cm…), podemos encontrar o fator precipitante (consolidação / pneumotórax…).
• TC de Tórax: Indicado se dúvida diagnóstica ou na suspeita de TEP.

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Classificações

Agora vamos ver quais são as classificações da DPOC exacerbada, de acordo com o tratamento necessário:

• Leve: Quando tratada apenas com broncodilatador de curta ação.
• Moderada: Quando tratada com broncodilatadores de curta duração, antibióticos e/ou glicocorticoides.
• Grave: Se necessidade de hospitalização ou presença de insuficiência respiratória.

E, agora, pela presença de sintomas cardinais:

• Leve: 1 sintoma cardinal
• Moderada: 2 sintomas cardinais
• Grave: 3 sintomas cardinais

Interna ou não interna o paciente com DPOC exacerbado?

Indicações de internação:

• Resposta inadequada ao manejo ambulatorial ou do departamento de emergência.
• Início de novos sinais (ex: cianose, confusão mental, edema periférico…).
• Piora acentuada dos sintomas de base acompanhado de necessidade de oxigênio ou esforço respiratório.
• Exacerbação de DPOC grave (VEF1 ≤ 50%).
• Exacerbações frequentes ou hospitalização prévia.
• Comorbidades graves (ex: pneumonia, arritmia, insuficiência cardíaca, diabetes…).
• Fragilidade.
• Suporte domiciliar ineficiente.

Tratamento do DPOC exacerbado

Farmacológico

Broncodilatadores 

Manejo inicial envolve o uso de B2-agonistas de curta ação (Salbutamol ou Fenoterol) e em casos graves podemos associar com os anticolinérgicos de curta ação (Ipratrópio).

Exemplo: Nebulização com 3-5 ml SF 0,9% + 10 gotas Berotec (Fenoterol) + 20-40 gotas Atrovent (Ipratrópio) – Realizar 3 inalações a cada 15-20 minutos.    

Glicocorticoides

Seu uso promove uma melhora do fluxo aéreo e dos sintomas, além de diminuir o tempo de internação e de falha terapêutica. Tenha em mente que o uso por via oral é equivalente ao endovenoso, então o uso EV será indicado caso não melhore com o uso VO, ou caso o paciente não consiga tomar o medicamento. Além disso, foi observado, no estudo REDUCE, que o uso por 5 dias foi equivalente ao uso prolongado (14 dias).

Exemplo: Prednisona 40mg/dia VO por 5 dias

Antibióticos

Calma aí, não saia prescrevendo para todo mundo, você deve prescrever para aqueles pacientes que tenham 2 ou mais sintomas cardinais. Com uma duração do tratamento de 5 a 7 dias.

Qual antibiótico usar? Depende.

• Ambulatorial sem risco de Pseudomonas: Macrolídeos ou Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração ou Amoxicilina-Clavulanato.
• Ambulatorial com risco de Pseudomonas: Quinolonas 
• Hospitalizado sem risco de Pseudomonas: Quinolonas ou Cefalosporinas de 3ª geração.
• Hospitalizado com risco de Pseudomonas: Cefepime ou Ceftazidime ou Piperacilina-Tazobactam

Suporte ventilatório

Oxigenioterapia

Atenção aqui meu amigo, muita atenção. Meta de SatO2 = 88-92%. Isso mesmo, não forneça mais O2 do que o necessário para manter essa meta, se fizeres isso o teu paciente vai rebaixar!

Vou te explicar o motivo para você nunca mais esquecer: O paciente com uma pCO2 mais elevada (como é o caso no DPOC) faz vasoconstrição fisiológica, ou seja, áreas pouco ventiladas recebem menos suprimento sanguíneo – enquanto que as áreas menos acometidas pelo enfisema, recebem o sangue e conseguem oxigená-lo.

Quando aumentamos a oxigenação, revertemos essa vasoconstrição e passamos a perfundir as áreas acometidas (que não são capazes de oxigenar o sangue) – aumentando o espaço morto. Além disso, quando a hemácia tem muito oxigênio, como consequência é liberado para circulação sanguínea CO2 (Efeito Haldane). A consequência final então é o acúmulo de CO2 e rebaixamento do nível de consciência.

Cânula nasal de alto fluxo

Seu uso melhora a oxigenação e a ventilação, diminui a hipercapnia e melhora a qualidade de vida. 

Ventilação Não Invasiva (VNI)

Além de melhorar o quadro ventilatório (melhora oxigenação, acidose respiratória aguda, diminui o trabalho ventilatório e a gravidade da falta de ar), também reduz as complicações, como pneumonia associada à ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. Mais do que isso, com a VNI há uma redução das taxas de mortalidade e intubação.

Quando podemos “desmamar” da VNI? Assim que o paciente tolerar 4 horas sem VNI.

Indicações de VNI:

• Acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35)
• Dispneia severa com sinais de esforço respiratório
• Hipoxemia a despeito da oxigenioterapia

Ventilação Mecânica Invasiva

Parceiro, se possível, VNI! Isso porque existem muitas complicações possíveis decorrentes da VM e muitos quadros são revertidos com o uso de VNI, sem haver de fato necessidade de uma medida invasiva como a intubação/VM.

Indicações de VM invasiva:

• Falha de VNI (ou não tolerância);
• Pós PCR;
• Rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora (não revertida com sedativos);
• Aspiração importante ou vômitos persistentes;
• Instabilidade hemodinâmica (não revertida com fluidos e drogas vasoativas).

E aí, gostou de saber tudo sobre DPOC exacerbado?

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