Encefalopatia hepática: sintomas e diagnósticos

Fala galera! Continuando o papo que vínhamos tendo com vocês sobre hepatopatias, hoje vamos falar sobre um tema muito desafiador: os sintomas de encefalopatia hepática, e como diagnosticá-la de forma ágil. Isso tudo de forma direta e prática, trazendo paz para o seu plantão!

Bora lá!

Abordagem clínica da encefalopatia hepática

O que é encefalopatia hepática? A encefalopatia hepática (EH) é uma deterioração da função do Sistema Nervoso Central (SNC) que ocorre porque grande quantidade de substâncias tóxicas se acumula no sangue e chega ao cérebro — substâncias estas que deveriam ter sido eliminadas pelo fígado (que obviamente não tá funcionando muito bem, né). 

O que causa encefalopatia hepática? A verdade é que ainda há muito a se descobrir sobre a fisiopatologia. O que se sabe é que a encefalopatia hepática está relacionada a distúrbios como insuficiência hepática e hipertensão portal. É muito comum em pacientes diagnosticados com doença hepática crônica (como cirrose, por exemplo), mas também pode ocorrer de forma aguda em pacientes que nunca apresentaram doenças hepáticas.

Não se deve esquecer: a EH deve sempre levantar uma red flag para descompensação de um paciente com cirrose. Lembre-se que sangramento varicoso e peritonite bacteriana espontânea (PBE) — etiologias bem estabelecidas para descompensação da cirrose hepática — também predispõem a encefalopatia, assim como qualquer outra infecção.

Antes de falarmos sobre o diagnóstico da encefalopatia hepática, quero aproveitar para te contar que você pode saber mais sobre como lidar com a cirrose e suas complicações, de forma prática, no nosso e-book Cirrose hepática e suas complicações, que traz as principais informações que você precisa saber na hora de diagnosticar e manejar um paciente hepatopata. Clique AQUI para fazer o download gratuito!

Como se diagnostica encefalopatia hepática?

Show! Você já entendeu as condições para uma pessoa ter uma encefalopatia hepática. Mas como isso chega no PS pra você? 

É importante que você saiba que a encefalopatia hepática tem ampla apresentação clínica, ou seja, pode ser desde algo bem brando, que só vai ser reconhecido com testes neuropsiquiátricos, até casos muito graves, como coma. Tipicamente, a EH se manifesta como alteração cognitiva associada a sintomas muitas vezes inespecíficos, como fraqueza, fadiga, sonolência, irritação, que se estabelecem em período de horas a dias.

Essa forma branda, que só é reconhecida quando se realizam testes específicos, é chamada de EH mínima (ou não evidente) e está presente em até 80% dos pacientes com cirrose. Essas situações geralmente são acompanhadas pelo hepatologista. Já a forma franca de EH (ou evidente) é bem comum nas salas de emergência. 

A encefalopatia hepática que chega ao PS pode apresentar os seguintes sintomas:

• Alteração do sono: paciente dorme de dia e fica acordado a noite (ou seja, alteração do ciclo sono-vigília), também podendo apresentar sonolência excessiva;
• Alteração do nível de consciência: pode ser desde uma desorientação temporo-espacial, confusão, esquecimento e até coma;
• Alteração do comportamento: mudança da personalidade, como agressividade, letargia e comportamentos inadequados, além de depressão e ansiedade;
• Sinais neurológicos: alterações classicamente discutidas nas aulas de propedêutica semiologia: flapping (ou asterix) aparece em casos um pouco mais avançados (geralmente nos estágios 2 ou 3 da classificação de West Haven) e pode ser evidenciado pedindo-se ao paciente que realize a extensão de seus braços e dobrem seus punhos para trás. Nessa manobra, os pacientes com encefalopatia exibem um movimento súbito do punho para a frente. 

→ Dica importante: flapping indica causa metabólica! Pode ser hepatopatia, mas também pode ser uremia, hipercapnia, hipomagnesemia… Portanto, apesar de ser um sinal característico da encefalopatia hepática não é patognomônico, hein?

Além disso, no exame físico é possível perceber que esses pacientes apresentam hálito com odor adocicado (denominada fetor hepaticus) e fala arrastada. 

Uma observação necessária é que o déficit neurológico focal pode estar presente nesses casos, e sempre que estiver presente, você PRECISA lembrar de outros diagnósticos diferenciais: por exemplo, um AVC. 

Vale lembrar que aqui mesmo, no blog, nós temos algumas aulas falando desde o diagnóstico ao tratamento do AVC.

Antes de partirmos para os estágios da encefalopatia hepática, que tal já baixar o nosso e-book sobre Exame Físico Neurológico? Lá você vai ter um guia prático e claro que vai te ensinar os principais pontos do exame físico neurológico, incluindo aspectos essenciais para médicos generalistas. Clique AQUI e faça download gratuitamente!

Quais os estágios da encefalopatia hepática?

Devemos avaliar o quadro clínico do paciente com todo o cuidado, focando em algumas partes específicas do exame neurológico. Esses sinais e sintomas, como muita coisa na Medicina, são classificados em uma escala de gravidade. Essa classificação é denominada de Critérios de West Haven, a qual será utilizada na prática clínica, desde o diagnóstico ao acompanhamento evolutivo do quadro. Se liga só:

Classificação de encefalopatia hepática: Critérios de West Haven

Estágio	Achados clínicos e neurológicos
0	Sem alteração clínica (somente em testes psicomotores)
1	Períodos insignificantes de comprometimento da consciência com déficits de atenção como dificuldade para fazer contas, sonolência ou alterações do padrão do sono. Pode ser depressão.
2	Letargia ou apatia; desorientação; comportamento inadequado. Asterix discreto.
3	Rebaixamento da consciência e estupor. Asterix evidente.
4	Coma

É isso!

Moçada, esperamos que esse breve texto possa ter resolvidos algumas dúvidas frequentes sobre os sintomas da encefalopatia hepática. É sempre bom diminuir as angústias relacionadas ao diagnóstico dessa entidade nosológica, tão importante para quem vai trabalhar na sala de emergência! 

Aliás, antes de você ir, só mais uma dica! Se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, temos um material que pode te ajudar com isso: o nosso Guia de Prescrições! Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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Nos veremos em breve nos próximos textos!

*Colaborou: Ana Victória Haddad, graduanda do 5º ano de Medicina na Universidade São Francisco