Episiotomia: tudo que você precisa saber

O trabalho de parto envolve uma série de procedimentos e é um tema muito importante nos estudos de Obstetrícia. Mas você sabe o que é episiotomia e como ela é feita?

Pensando nisso, preparamos este conteúdo para trazer todas as informações sobre o que é episiotomia no parto e como ela se torna necessária em alguns casos seletivos. Continue a leitura para entender tudo sobre o assunto.

O que é episiotomia?

Mas afinal, o que é episiotomia? O procedimento é uma laceração controlada realizada no períneo, no momento do período expulsivo do trabalho de parto, que tem a intenção de aumentar o trajeto de passagem do feto pelo períneo.

Atualmente, apesar de observada uma redução do número de procedimentos, ainda não se definiu uma taxa-alvo ideal. Por exemplo: nos EUA, houve uma redução de 17,3% para 5,2% dos partos com episiotomia entre 2006 e 2020.

Com ela, procura-se reduzir o tempo de permanência do recém-nascido no canal de parto e facilitar seu nascimento. Então, vamos entender um pouco mais sobre esse procedimento.

Como ela é feita?

No final do período expulsivo do trabalho de parto, quando a cabeça fetal já está abaulando o períneo materno, é realizada uma incisão com tesoura ou bisturi na parte posterior da vagina, em direção mediolateral direita, habitualmente.

Para sua realização, a paciente deve estar com adequada analgesia. Esta pode ser, por exemplo, por uma peridural ou anestesias loco-regionais, como o bloqueio pudendo ou anestesia local na região incisada.

Indicações

A realização da episiotomia de rotina não é recomendada, devido à ausência de dados que demonstrem benefícios da prática. Por outro lado, o uso desse procedimento de forma seletiva demonstrou uma redução na incidência de corte no parto normal graves em períneo e vagina.

Isso foi demonstrado por uma metanálise da Cochrane de 2017, que analisou 12 estudos clínicos randomizados, comparando o uso rotineiro ou o uso seletivo da episiotomia.

A conclusão foi de que, quando esse procedimento é realizado em pacientes específicos, pode auxiliar a reduzir em até 30% o número de mulheres que apresentam lacerações de parto mais severas (RR 0.70, 95% CI 0.52 to 0.94; 5375 mulheres).

Falsas vantagens da episiotomia

Por que antigamente a episiotomia pós-parto era tão amplamente realizada? Porque acreditava-se que ela tinha algumas vantagens que foram amplamente desmistificadas pelas melhores evidências científicas.

Por exemplo: pensava-se que a episio auxiliava na redução de traumas fetais, especialmente na redução da hemorragia peri-intraventricular em prematuros, o que não se comprovou. Outro exemplo é a respeito da maior proteção e facilidade de reparação perineal posteriormente à episiotomia quando comparada a lacerações espontâneas.

Isso porque, já que se trata de uma incisão de segundo grau mais controlada, com locais predeterminados de lesão, as feridas são mais facilmente reconstituídas. Além disso, há uma melhor proteção em relação ao aparelho de sustentação pélvica, com menor incidência de incontinência fecal e urinária após a episiotomia, quando comparada a lacerações espontâneas.

Contudo, nada disso foi demonstrado nos estudos científicos, que ainda indicam uma maior taxa de dispareunia e dor perineal nos grupos de pacientes que foram submetidos à episiotomia.

Desvantagens

Quando considerar a realização da episiotomia, deve-se balancear o seu benefício no caso específico em questão com os possíveis riscos a longo prazo decorrentes desse procedimento, como:

• possibilidade de extensão do “corte controlado”, resultando em lesões mais extensas (até 3º e 4º graus); 
• aumento de perda sanguínea, deiscência ou infecção de ferida operatória;
• resultados estéticos insatisfatórios em relação à cicatrização.

Quando é necessário considerar a realização da episiotomia?

Em casos selecionados, a episiotomia pode reduzir o risco de lesões extensas de parto, em especial as lesões de terceiro e quarto graus (ou seja, aquelas que envolvem o acometimento de esfíncter anal e mucosa do reto, respectivamente). Mas e aí, como selecionar o caso que terá benefícios?

A decisão a respeito da necessidade da episiotomia é altamente dependente de uma avaliação individual do médico assistente. Apesar de essa decisão ser subjetiva, postula-se que não há quaisquer situações específicas nas quais a episiotomia seja essencial ou obrigatória.

Ela deve ser realizada quando o assistente julgar que o alargamento do canal de parto irá facilitar a expulsão final do bebê e trará benefícios à segurança do recém-nascido, ajudando a proteger o períneo materno contra lacerações mais graves.

Dessa forma, pode-se indicar, por exemplo, em situações nas quais se observam desacelerações frequentes do batimento cardíaco fetal, que sugiram sofrimento fetal agudo, quando a cabeça fetal está sendo unicamente impedida de nascer somente pela pele e musculatura do períneo.

Isso acontece quando identificamos um padrão categoria III na cardiotocografia que não responde a outras medidas. Outra situação em que o clínico pode optar pela realização da episiotomia é quando são indicados partos vaginais operatórios, com auxílio de fórceps ou vácuo extrator.

Esses tipos de parto estão mais associados a lacerações anais. Sendo assim, o uso de uma episiotomia mediolateral pode reduzir o risco de incorrer nessa complicação. Além disso, há os casos de distócia de ombro, comumente observados em pacientes com diabetes gestacional ou em casos de desproporção céfalo-pélvica.

Nessas situações, na eventualidade de serem necessárias manobras internas para liberação do ombro impactado, a episiotomia pode auxiliar a ampliar a área de trabalho do obstetra e ajudar na assistência adequada ao recém-nascido.

Indicações sobre o procedimento

Apesar de haver algumas indicações possíveis para o procedimento, é bom reforçar que não há indicação absoluta. Elas são muito dependentes de uma análise subjetiva e da experiência do obstetra assistente.

Por fim, deve-se acrescentar que, independentemente da indicação, caso se opte pela realização de uma episiotomia, a paciente deve sempre ser informada e aceitar a realização desse procedimento.

É evidente que, em algumas situações de urgência (como uma distócia de ombro, por exemplo), essa decisão deve ser tomada pelo médico com intuito de proteger o binômio materno-fetal.

No entanto, a informação e o empoderamento da mulher em relação ao seu parto não devem nunca ser deixados de lado. Nesse ponto, para fortalecimento e melhor compreensão da mulher, as consultas de pré-natal fazem uma grande diferença.

É nesse momento que o médico deverá conversar com a paciente, explicando como é o desenvolvimento normal de um trabalho de parto, bem como seus possíveis riscos e desdobramentos que podem ocorrer. Mais uma vez, a informação e o consentimento são a base da humanização do parto.

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