Escala de Marshall: classificando o traumatismo craniano encefálico

Opa galera, tudo bom? Chega aí que hoje o papo é mais tranquilo! Vamos falar um pouco sobre a Escala de Marshall, uma ferramenta projetada para auxiliar na categorização de lesões cranianas identificadas em tomografia.

Ter esse tipo de conhecimento pode fazer uma grande diferença na sala de emergência, pois nem sempre vai ter tempo de sobra para o atendimento. Por isso, atenção!

Bora lá!

O que é e para que serve a Escala de Marshall?

O traumatismo craniano encefálico (TCE) constitui um problema de saúde pública com importante impacto econômico e social. A sua incidência tem aumentado a nível mundial, mantendo-se como a principal causa de mortalidade e morbidade entre adultos jovens. 

Independentemente do tipo de lesão que provocou o trauma, clinicamente classificamos o TCE pelo nível de consciência e pela distribuição anatômica da lesão.

Cerca de um terço a metade dos pacientes com hematoma intracerebral traumático apresenta perda de consciência na admissão e 20% apresentam o clássico intervalo lúcido antes de ocorrer a piora clínica. Geralmente o quadro clínico se assemelha ao quadro dos hematomas extradurais e das contusões cerebrais, evoluindo com cefaleia, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e sinais localizatórios. 

Pelo quadro clínico utilizamos mais frequentemente a escala de coma de Glasgow (ECG), universalmente aceita para avaliação inicial do nível de consciência do paciente, bem como para ajudar a identificar a piora clínica, assim como para orientar quanto ao prognóstico do paciente.

Já quanto à distribuição anatômica, aí sim! Usa-se a Escala de Marshall (Tabela 1, Imagem 1) para definir as lesões focais e difusas por meio do exame de tomografia de crânio que correlaciona a presença ou não das cisternas basais, o desvio das estruturas da linha mediana e a presença ou não de lesões cirúrgicas menores ou maiores que 25 mL.

No TCE o exame de tomografia de crânio está indicado em todos os pacientes com traumas moderados ou graves, isto é, com escores da escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 12 pontos, idade superior a 60 anos, perda de consciência > 5 minutos, náuseas e vômitos persistentes, fratura com afundamento de crânio, doenças da coagulação ou uso de anticoagulantes.

Dá uma olhada nas categorias da Escala de Marshall!

Os grandes hematomas estão relacionados com quadros de piora do nível de consciência e têm maior probabilidade de desenvolver hipertensão intracraniana (HIC). A maioria das medidas clínicas para tratamento da HIC atua no compartimento sanguíneo intracraniano (arterial ou venoso).

A autorregulação cerebral precisa estar intacta para que medidas como hiperventilação, solução hipertônica ou manitol, façam seu efeito. A refratariedade da HIC às medidas clínicas é um achado indireto de perda da autorregulação, ou seja, estamos diante de um brain swelling (BS), ou tumefação cerebral.

A craniectomia descompressiva (CD) é um método cirúrgico utilizado para redução imediata da pressão intracraniana (PIC), sendo indicada nos casos de BS, seja ele bilateral (Marshall III) ou unilateral (Marshall IV). Na tomografia Marshall IV, existe perda da autorregulação unilateralmente, e qualquer medida clínica que atue no compartimento arterial irá atuar no hemisfério sadio, piorando o desvio da linha média (DLM).

Nestes casos a conduta é de CD precoce, colocando-se monitor da PIC após o procedimento e encaminhando o paciente para cuidados intensivos. Na tomografia Marshall III, o DLM é menor que 5 mm, mas há fechamento das cisternas basais e dos ventrículos laterais. Esses casos devem receber medida de monitorização da PIC e tratamento agressivo da HIC no CTI e, em caso de refratariedade, deve-se recorrer à CD.

Ufa! Deu pra pegar tudo?

Esperamos ter esclarecido um pouco mais as dúvidas em torno da Escala de Marshall. Leia e releia o texto quantas vezes precisar, mas se mesmo assim ficarem dúvidas, pode nos contatar que vamos tentar esclarecer tudo!

Enquanto isso, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

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Valeu, até a próxima!

* Colaborou Karina Sila Campioni, graduanda de Medicina na UNOESTE