Esclarecendo o tratamento da otite média aguda em crianças

E aí, pessoal, tudo certo? Já temos um post no blog falando sobre otite média aguda, lá você vai encontrar tudo sobre epidemiologia, clínica e diagnóstico. Mas se você ficou curioso e quer saber mais sobre o tratamento da otite média aguda, vamos comigo que vou explicar passo a passo!

Diagnóstico correto, tratamento preciso!

A otite média aguda definitivamente não é uma patologia simples de ser diagnosticada. Mesmo em médicos experientes, ela pode ser difícil. Queixas pouco objetivas e exame físico complexo dificultam e muito a vida do médico. Porém, é fundamental que a otoscopia seja bem feita, por mais que o conduto seja estreito ou a criança esteja chorando. Só com ela vai ser possível fazer um bom diagnóstico diferencial  principalmente entre a otite externa, otite média serosa e a otite média aguda. Se o diagnóstico estiver errado, o tratamento também estará e o paciente não apresentará melhora.

Fiz o diagnóstico, é otite média aguda, é só dar antibiótico?

NÃO! A maioria das crianças vai ter resolução espontânea sem uso de antimicrobianos cerca de 2-3 dias após o início dos sintomas. Lógico, não dar antibiótico não significa não tratar. O uso de analgésicos é essencial, otite média aguda DÓI muito. 

Quando prescrevo antibiótico?

Bastante controverso. Segundo as recomendações da Academia Americana de Pediatria, você SEMPRE deve iniciar em crianças menores de 6 meses, na presença de otorreia ao exame, temperatura acima de 39ºC, sinais de toxemia ou otalgia persistente por mais de 48 horas. Até os dois anos de idade, se a otite for bilateral, também é recomendado tratamento. 

Acima dos 2 anos ou fora dos parâmetros acima, a recomendação é optar pelo tratamento com antibiótico ou observar. Porém, há um detalhe neste “observar”: ele só é recomendado em casos em que seja possível o seguimento precoce do paciente, com reavaliação entre 48-72 horas. Se isto não for possível, opta-se por iniciar o antibiótico. Em caso de observação, se houver piora ou persistência do quadro após 72h, é indicado o uso de antibióticos. 

Existem outros pacientes que há recomendação de serem tratados com antibióticos: imunodeficientes, malformações craniofaciais, recidiva de otite média aguda em menos de 30 dias ou outra infecção simultânea (adenoidite, amigdalite, sinusite).

Qual antibiótico prescrever?

O ideal seria que o antibiótico fosse guiado por cultura, colhido por uma timpanocentese, porém, o uso rotineiro desta técnica não é recomendado e o início do tratamento é empírico com cobertura para as três principais vilãs nestes casos: S. pneumoniae, H. influenzae e M. Catarrhalis. Apesar disso, sabe-se que cerca de 25-40% dos casos não apresentam cultura positiva na efusão e resolução espontânea, o que ratifica a cautela na prescrição, já que complicações atualmente são raras e muitas delas acontecem apesar do uso do antibiótico ou sem que o paciente apresentasse clínica sugestiva de otite média aguda prévia.

A recomendação para escolha do antibiótico, assim como sua indicação, também é controversa. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que o tratamento seja iniciado com Amoxicilina em dose habitual (50mg/kg/dia) em casos simples, ou seja, se não houver histórico de otites de repetição, conjuntivite concomitante ou uso prévio de antibióticos nos últimos 30 dias. Nestes casos ou se houver falha terapêutica dentro das primeiras 48-72h, a indicação é de aumentar a dose (90mg/kg/dia), associar betalactâmico (Clavulanato) ou iniciar cefalosporina de 2ª geração (Cefuroxima). Em casos refratários, iniciar uso de Ceftriaxona injetável.

Já a Academia Americana de Pediatria recomenda iniciar o tratamento já com dose alta de Amoxicilina (90mg/kg/dia) ou Amoxicilina com Clavulanato devido à alta taxa de resistência do pneumococo, principalmente nos EUA. Em caso de recorrência, persistência ou falha terapêutica, a Academia recomenda o uso de Amoxicilina com Clavulanato ou Ceftriaxona. 

O tratamento deve ser mantido por 5 a 10 dias. Crianças abaixo de 2 anos ou com quadro grave a recomendação é manter por 10 dias. Em casos leves a moderados, a orientação é manter por pelo menos 7 dias. Crianças maiores, acima de 6 anos, com casos leves, é permitido manter por apenas 5 dias.

E se houver histórico de alergia?

Cuidado! O uso de macrolídeos ou sulfas tem baixa cobertura e atuação restrita para a otite média aguda. Nesses casos, a recomendação é iniciar cefalosporinas de segunda geração (Cefuroxima). Lembrando que a reação cruzada entre penicilinas e cefalosporinas hoje em dia é considerada baixíssima, o que torna seguro o uso mesmo com o relato de alergia a penicilinas. 

O que é falha terapêutica? Como sei que não está melhorando?

É esperado que no primeiro dia de tratamento a criança se mantenha sintomática, mas isso deve gradualmente se reduzir nas primeiras 48-72 horas. Antes disso, não ceda à ansiedade dos pais, não há indicação de troca de antibiótico. Se após este período, a criança se mantiver ou piorar da dor, mantiver febre ou apresentar sinais de complicação, é considerada falha terapêutica e se deve subir um degrau nas recomendações descritas acima. O uso de Ceftriaxona deve ser idealmente reservado para casos de segunda falha terapêutica ou suspeita de complicações. É importante destacar que a presença de efusão na orelha média NÃO é considerada uma falha terapêutica e pode permanecer por até 3 meses em cerca de 25% dos casos. 

E a timpanocentese?

Realizar uma perfuração timpânica e coletar o material da caixa média deve ficar reservado para casos refratários à segunda ou terceira linha de tratamento, recém nascidos de alto risco com suspeita de otite média, febre alta e toxemia ou crianças em UTI pediátrica e também na suspeita de complicações. 

Não confundir a timpanocentese com a timpanotomia para inserção de tubo de ventilação. A primeira é usada de forma diagnóstica, para cultura de material. Já a segunda é um tratamento realizado em crianças com otite média secretora, otite média aguda recorrente ou e em alguns casos de otite média aguda complicada.

Quais são as complicações da otite média aguda?

A mais comum é o abscesso retroauricular, mas também pode ocorrer meningite, abscessos cerebrais, paralisia facial entre outros. Mas isso é tema para uma outra postagem. Gostaram do tema? Segue lá no blog que tem vários outros temas sobre otorrinolaringologia para você.

Agora que você sabe melhor como identificar os sintomas da hérnia de disco, quer ver conteúdos 100% gratuitos de medicina de emergência? Confira a Academia Medway! Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos. Enquanto isso, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência, então não perde tempo!

Até a próxima!