Escore de Wells: um assunto de tirar o fôlego

Fala, galera! Beleza? Hoje a gente vai falar sobre um tema muito comum, tanto nos atendimentos quanto nas provas de residência, e que deixa não só o paciente com falta de ar diante de um caso desses: o tromboembolismo Pulmonar! Mais especificamente sobre o Escore de Wells.

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Respira fundo, vamos aprender de vez?

O que é tromboembolismo pulmonar?

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma doença comum e às vezes fatal, caracterizada pela oclusão da circulação arterial pulmonar. Em sua maioria, a causa é embólica e resultado de um desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo do paciente.

No Brasil, a prevalência do TEP, obtida por dados de autópsias, varia de 3,9% a 16,6%.

Quadro clínico

Embora ocorra com frequência, o diagnóstico continua sendo um grande desafio clínico, pois é uma doença com uma ampla variedade de apresentação clínica e que não acontece somente nas salas de emergência. Pode surgir como condição primária ou como complicação, em qualquer área da medicina. Porém, não se desespere, porque nosso papel aqui é que você brilhe no seu plantão e não deixe nenhum caso passar!

A apresentação clínica pode variar desde quadros assintomáticos, até choque ou morte súbita. O sintoma manifesto mais comum é dispneia, seguida por dor torácica (classicamente pleurítica) e tosse. Os sinais geralmente presentes são taquipneia, taquicardia e estertores. Outros menos comuns podem ser vistos no quadro abaixo.

Principais sinais e sintomas da Embolia Pulmonar

Sintomas	Sinais
Dispneia (73%)	Taquipneia (70%)
Dor pleurítica (66%)	Estertores (51%)
Tosse (37%)	Taquicardia (30%)
Hemoptise (13%)	Quarta Bulha cardíaca (24%)
	Choque (8%)
	Febre (3%)

Determinando a probabilidade pré-teste de embolia pulmonar com o Escore de Wells

Por conta da sintomatologia diversa e da pouca sensibilidade e especificidade dos exames de rotina, precisamos estimar a probabilidade clínica do paciente apresentar Tromboembolismo Pulmonar ANTES da realização de exames complementares. A ferramenta mais utilizada para isso é o Escore de Wells.

Provavelmente você já tenha ouvido falar desse escore, porém ele não é tão antigo assim. Foi descrito pela primeira vez em 1998, por Philip Steven Wells, sendo um escore de predição clínica baseado em parâmetros clínicos simples e não invasivos, levando em consideração os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Ele evoluiu ao longo dos anos e foi validado para determinar a probabilidade pré-teste para suspeita de Embolia Pulmonar aguda.

São pontuadas 7 variáveis e para cada aspecto do escore é atribuída uma pontuação específica conforme a tabela a seguir.

Escore de Wells

Suspeita de Tromboembolismo Venoso	3 pontos
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP	3 pontos
Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas	1,5 pontos
Frequência cardíaca > 100 bpm	1,5 pontos
Histórico anterior de tromboembolismo venoso ou pulmonar	1,5 pontos
Hemoptise	1,0 ponto
Câncer	1,0 ponto

Baixa probabilidade: 0-1 pontos

Probabilidade intermediária: 2-6 pontos

Alta probabilidade: ≥ 7 pontos

Após a somatória final e definida a probabilidade em baixa, intermediária ou alta, damos seguimento à investigação diagnóstica. Pacientes de baixo risco devem realizar o D-dímero, e se negativo está descartado TEP. Pacientes de risco intermediário a alto devem ser submetidos a exames de imagem.

Apesar da validação dos critérios de Wells, por razões obscuras, os médicos não os usam ou os usam incorretamente em até 80% dos pacientes. Vale uma ressalva para pacientes idosos ou gravemente enfermos que pode não ser tão preciso o cálculo.

Além do escore de Wells, outros foram desenvolvidos. Isso mesmo, mais escores! Mas por que outros foram criados? Justamente para simplificar e facilitar sua utilização na prática clínica!

Como nem tudo é perfeito, o escore de Wells possui algumas desvantagens. Você reparou no item “Diagnóstico alternativo menos provável que TEP”?  Parece um pouco subjetivo, não é mesmo? E por isso pode variar conforme quem está realizando.

Então, sem enrolação, vou apresentar para você o Escore de Geneva, e versões simplificadas deste e do escore de Wells. Porém não se preocupe, o raciocínio para seguimento da investigação diagnóstica será o mesmo.

Escore de Geneva

Escore de Geneva	Original	Simplificado
Tromboembolismo Venoso ou pulmonar prévio	3	1
Frequência cardíaca entre 75- 94 bpm	3	1
>94 bpm	5	2
Cirurgia ou fratura no último mês	2	1
Hemoptise	2	1
Câncer ativo	2	1
Dor unilateral ou em membro inferior	3	1
Dor a palpação venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral	4	1
Idade >65 anos	1	1
Probabilidade clínica:	Baixa: 0-3Intermediária:4-10Alta ≥11	TEP improvável <5TEP provável≥5

Versão simplificada do Escore de Wells

Escore de Wells	Original	Simplificado
Suspeita de Tromboembolismo Venoso	3	1
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP	3	1
Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas	1,5	1
Frequência cardíaca > 100 bpm	1,5	1
Histórico anterior de tromboembolismo venoso ou pulmonar	1,5	1
Hemoptise	1,0	1
Câncer	1,0	1
Probabilidade Clínica	Escore de 3 níveis:Baixa: 0-1Intermediária: 2-6 Alta ≥7 Escore de 2 níveis: TEP improvável<5TEP provável≥5	Escore de 3 níveis:Baixa:0-1Intermediária: 2-4 Alta: ≥5 Escore de 2 níveis TEP improvável: 0-2TEP provável≥3

Se TEP improvável ou baixa probabilidade, solicitar D-Dímero e se negativo, está descartado TEP. Enquanto, TEP provável ou probabilidade intermediária/alta deve prosseguir com exame de imagem.

Regra do PERC

Em pacientes de baixo risco para TEP por algum dos escores realizados acima, pode-se optar por não realizar D-dímero se TODAS as perguntas presentes no PERC forem negativas e assim, descartar TEP.

Ele foi criado em 2004, e é uma alternativa em locais que não está disponível D-dímero ou pode ajudar a evitar o problema de lidar com um dímero D positivo em um paciente que você realmente não acha que tenha TEP. 

Porém, vale lembrar que se alguma das perguntas for positiva, o D-dímero deve ser solicitado!

PERC

Idade = 50 anos?

Hemoptise?

Frequência cardíaca = 100?

SatO2 em ar ambiente < 95%?

Edema unilateral de membro inferior?

Cirurgia ou trauma há menos de 4 semanas, com necessidade de anestesia geral?

Antecedente de tromboembolismo pulmonar ou TVP?

Uso de estrogênio?

Não para todas: descartado TEP

Sim para alguma: Solicitar D-dímero

Por hoje é isso!

Agora você pode respirar aliviado quando ficar diante de uma suspeita de TEP. Bom, agora que você está mais informado sobre insuficiência adrenal, temos uma dica pra você. Confira mais conteúdos de Medicina de Emergência na Academia Medway. Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país.

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Até mais, pessoal!

Colaborou: Juliana Dantas, aluna de Medicina da Universidade Federal do Paraná