Fases clínicas do trabalho de parto: saiba tudo sobre o assunto

As fases clínicas do trabalho de parto é um assunto recorrente nos estudos de Ginecologia e Obstetrícia. Mas você sabe como funciona esse processo e qual é o procedimento correto para cada caso? Continue a leitura deste artigo que preparamos e fique por dentro do assunto!

O que é a fase clínica do trabalho de parto?

Basicamente, essas fases são divisões para facilitar o entendimento de como funciona o trabalho de parto. Sendo assim, existem quatro diferentes fases clínicas. São elas:

• dilatação;
• período expulsivo;
• terceiro período ou “secundamento”;
• quarto período (primeira hora de pós-parto).

O primeiro médico a estudar e deixar registros sobre análises de padrão das fases clínicas do trabalho de parto foi o Dr. Emanuel Friedman. O especialista, nos anos 50, acompanhou 500 gestantes de uma maternidade e registrou os seus achados sobre a duração de cada período clínico.

Fases clínicas

Antes de mais nada, é preciso entender que cada parto possui sua especificidade, e a duração de cada uma das fases pode variar bastante, seja um parto normal, seja uma cesárea. Agora, vamos entender cada uma das fases clínicas do trabalho de parto.

Dilatação

A primeira etapa da fase clínica desse processo diz respeito à dilatação. Entretanto, ela é dividida em duas fases: a fase de latência e a fase ativa. Continue a leitura para compreender cada uma delas.

Fase de latência

Nessa fase, o corpo ainda está se preparando para entrar na fase ativa. No terceiro trimestre, o útero começa a ter aumentos de tônus desorganizados e de duração variável, que são as chamadas contrações de “Braxton Hicks” ou “contrações de treinamento”.

Porém, conforme o final da gestação vai chegando, elas vão ficando cada vez mais uniformes, regulares e efetivas. Quando essa mudança no padrão das contrações ocorre, é dado o início da fase de latência.

Essa fase tem uma duração variável e não há um consenso sobre sua duração. Em estudos clássicos, o Dr. Emanuel Friedmann definiu uma duração máxima de 20 horas para nulíparas e 14 horas para multíparas.

Conduta

Nesse momento, a paciente não tem indicação de internação na maternidade para que o processo seja conduzido. Ainda há algum tempo até que as contrações sejam capazes de modificar o colo e promover dilatação.

Aqui, o papel do médico é descartar sinais de alerta que indicam sofrimento fetal, tais como bradicardia fetal. Além disso, deve-se descartar patologias maternas que levem a uma evolução desfavorável, tal como pré-eclâmpsia.

Fase ativa

Aqui, a paciente já está ativamente em trabalho de parto. As contrações são intensas, duradouras e frequentes, e conseguem dilatar o colo do útero com facilidade. A dilatação ultrapassa 4 cm e agora evolui na média de 1 cm/h. O número de partos prévios faz diferença nessa hora. 

Na primeira gestação, a dilatação aumenta, em média, 1,2 cm por hora, enquanto mulheres com partos prévios evoluem, em média, 1,5 cm por hora. Alterações no período de dilatação podem acontecer, por exemplo, devido à redução da contratilidade uterina, em distócias funcionais, ou mesmo sugerirem a suspeita de desproporção céfalo-pélvica.

Um fato interessante é que a anestesia parece não influenciar na velocidade de dilatação, de acordo com os estudos realizados até hoje. Sim, é verdade que ela está relacionada a um maior uso de ocitocina para aumentar as contrações.

Contudo, uma revisão da Cochrane de 2011 (Millicent Anim-Somuah et al.) não mostrou diferença na velocidade de dilatação e na duração dessa primeira fase. A dilatação para início de trabalho de parto varia de acordo com a referência e de acordo com regionalismos.

Em estudos mais recentes, Zhang e al. definiram uma dilatação de 6 centímetros para que o trabalho de parto entrasse em fase ativa. Na prática, geralmente se usa 3-4 centímetros como referência.

Período expulsivo

O período expulsivo tem duração mediana de 16 minutos. Porém, pode durar até 3,6 horas em primíparas e 2,6 horas em multíparas. A paciente sente vontade de fazer força através de uma sensação semelhante à vontade de defecar e uma pressão na vagina. Esse período vai da dilatação de 10 cm até a saída do bebê.

Em multíparas que não receberam anestesia dura, a mediana de duração é de 12 minutos! Em nulíparas sem anestesia, de 36 minutos. Agora, é aqui que a anestesia tem sua maior influência. Com uso de anestesia, a duração desse período em nulíparas aumenta para 1h e 6 minutos (mediana) e, em multíparas, para 24 minutos.

É um período crítico, e todas complicações são emergências que devem ser tratadas rapidamente. Nesse momento, podem ocorrer distócia de ombros, assinclitismos, entre outras complicações. O papel do médico assistente é ficar atento a complicações e também não atrapalhar.

Na condução desse período do trabalho de parto, o médico irá deixar que o bebê realize a rotação externa da cabeça ao sair da vagina e, depois, irá ajudá-lo na saída do ombro anterior, caso seja necessário.

Após a saída do bebê, se estiver tudo bem, o pediatra irá entregá-lo  diretamente para a mãe. Porém, caso seja necessária a assistência adicional ao recém-nascido, as medidas iniciais necessárias serão tomadas na sala de parto antes mesmo da entrega à mãe. Esse período vai da dilatação máxima (10 cm) até a expulsão total do concepto.

Terceiro período ou Secundamento

O parto não acaba depois que o bebê sai da mãe. O terceiro período envolve o “segundo parto”, que é o parto da placenta ou “dequitação”. A placenta pode levar de 5 a 30 minutos para desprender totalmente do útero e o papel do médico assistente aqui é muito importante.

Quanto se ouve falar em “manejo ativo do terceiro período” é aqui que ele ocorre. Esse manejo ativo envolve ações para diminuir o risco de hemorragias pós-parto e também para evitar falhas na dequitação da placenta. São elas:

• clampear o cordão umbilical após 60 segundos ou após ele parar de pulsar (chama-se “clampeamento oportuno” e é feito caso o bebê nasça em bom estado geral, apresente sinais de sofrimento ou hipóxia. O pediatra orientará que o clampeamento seja feito imediatamente após o parto);
• tracionar o cordão umbilical de forma gentil e contínua, para que a placenta seja dequitada rapidamente. É importante ter delicadeza, pois caso a tração seja feita com força, o cordão pode se romper;
• aplicar pressão sobre o útero logo acima da sínfise púbica (para estimular contrações, diminuir o sangramento e impedir inversão uterina);
• administrar 10 UI de Ocitocina Intramuscular na mãe logo após a saída do ombro anterior do bebê;
• monitorar tônus uterino.

Esse período vai da expulsão do concepto até a expulsão da placenta. Se após o período de 30 minutos a placenta não tiver sido parida, o obstetra pode partir para extração manual ou curetagem.

Além disso, nessas situações, deve ser quantificado o sangramento pós-parto, pois a retenção da placenta aumenta o risco de sangramento pós-parto. Essa é uma situação que pode estar associada a acretismo placentário, por exemplo.

Quarto período ou primeira hora após saída da placenta

Esse período seria o momento imediato após o parto. A primeira hora após a saída da placenta é muito importante, pois é nesse momento que ocorre a maior quantidade de complicações hemorrágicas. Esse período serve para lembrarmos de monitorar nossa paciente e não deixar passar situações de hemorragia pós-parto.

Após a saída do bebê, o útero continua contraindo. Porém, como agora não tem bebê, placenta e âmnio ocupando um grande volume dentro dele, as contrações fazem o útero ficar bem pequeno, formando o chamado “Globo de segurança de Pinard”.

Esse retraimento do útero é importante para que os vasos miometriais sejam fisicamente obstruídos, e esse processo de chama “miotamponamento”. Após isso, ocorre a formação de coágulos nesses vasos, em um processo de “trombotamponamento”.

Esse período vai da expulsão da placenta até a primeira hora de pós-parto. Uma das formas de estimar o sangramento e saber se está ou não aumentado é através da pesagem de compressas

Sabendo que uma compressa tem em média 50 gramas, podemos deixar nossa paciente com suspeita de sangramento aumentado com uma compressa na calcinha.

Pesamos e somamos as compressas conforme elas ficam encharcadas. Considerando que 1 ml de sangue pesa cerca de 1 grama, podemos ter uma boa ideia do volume de sangramento. Confira abaixo a classificação de de hemorragia pós-parto:

• perda >500ml em parto vaginal;
• perda >1000ml em parto cesárea;
• instabilidade hemodinâmica;
• perda >1000 em 24h após qualquer tipo de parto.

E as principais causas a serem lembradas nessa hora são os 4 T’S:

• tônus;
• trauma;
• tecido;
• trombina.

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