Fibrilação atrial: definições e fisiopatologia

E aí, pessoal, tudo bem? Sei que o coração de algumas pessoas chega a errar as batidas quando falam de fibrilação atrial. Hoje, vamos seguir no foco de fazer coisas que antes pareciam super difíceis ficarem tão simples quanto um ritmo sinusal. 

Para isso, vamos por partes. Neste post, vamos conversar sobre definição e fisiopatologia (e um pouquinho sobre diagnóstico) da fibrilação atrial. Usaremos como guia os domínios descritos como 4S-AF. Não sabem ainda o que é isso? Então, leiam as próximas linhas e vejam como esse raciocínio pode ser simplificado!

Para evitar prolongar demasiadamente este texto, mais detalhes sobre diagnóstico e tratamento dessa arritmia vão ser trazidos em outras postagens. 

Para deixar mais homogêneas as informações do artigo, vamos usar preferencialmente o guideline de 2020 da European Society of Cardiology (ESC) para manejo, cuja referência está ao final do texto. Boa leitura!

Definições de fibrilação atrial

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum, e acho que isso grande parte de vocês já sabem, né? Para deixar mais claro o diagnóstico dessa desordem tão prevalente, a European Society of Cardiology (ESC) e a American Heart Association (AHA) a definem como: “uma taquiarritmia supraventricular com ativação elétrica atrial descoordenada e, consequentemente, contração atrial inefetiva”. Assim, o ECG vai apresentar um intervalo R-R irregularmente irregular, com ausência de ondas P distintas e ativações atriais irregulares. Portanto, um ECG que apresente essas características por 30 segundos ou mais é diagnóstico de fibrilação atrial clínica (mesmo em pacientes assintomáticos).

Importante também é citar que a popularização de equipamentos como smartwatches, capazes de avaliar frequência cardíaca, tem aumentado a detecção de ritmos irregulares, mas estes ainda devem ser visualmente avaliados antes do diagnóstico. 

Devido a essas novas tecnologias, é importante ainda lembrar que existe o conceito de fibrilação atrial subclínica, que é o ritmo de inicialmente visto em monitor implantável ou wearable confirmado visualmente por ECG. 

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O screening de fibrilação atrial com novas tecnologias é um tema à parte em progressivo desenvolvimento e que já é indicado em populações específicas conforme a diretriz da ESC citada neste blog. 

Classificações da fibrilação atrial

A diretriz da ESC traz 5 categorias nas quais a fibrilação atrial pode ser classificada de acordo com tempo:

• recém-diagnosticada: fibrilação atrial em paciente sem diagnóstico prévio;
• paroxística: melhora espontaneamente ou com intervenção em até 7 dias;
• persistente: se sustenta por >7 dias;
• persistente de longa duração: se sustenta por >12 meses;
• permanente: quando é decidido (em conjunto por médico e paciente) por não ser tentado controle de ritmo.

Algumas outras classificações são corriqueiramente utilizadas, contudo a ESC sugere abandonar seu uso. São elas: fibrilação atrial crônica e valvar/não valvar. Para o guideline citado, esses termos são inespecíficos e podem causar confusão.

Uma ferramenta interessante trazida no guideline de 2020 da ESC para avaliação de fibrilação atrial é o 4S-AF. Esse esquema traz 4 domínios relacionados à fibrilação atrial iniciados (em inglês) pela letra “S”: Stroke risk (risco de AVC), Symptom severity (gravidade dos sintomas), Severity of AF burden (Gravidade da carga de FA) e Substrate severity (Gravidade do substrato).

O risco de AVC usualmente é avaliado usando a ferramenta CHA2DS2-VASc.

A gravidade dos sintomas é classificada em assintomáticos ou sintomas leves; sintomas moderados; sintomas graves ou incapacitantes. Para a avaliação desse domínio, pode ser usado o escore de sintomas EHRA.

A carga de fibrilação atrial leva em conta o padrão temporal da doença (conforme a classificação trazida acima) e a carga total de fibrilação atrial, ou seja, a quantidade total de tempo que a pessoa passa com o ritmo de fibrilação atrial em determinado espaço de tempo. 

Quanto ao substrato, esse termo na fibrilação atrial se refere à alteração estrutural de átrio esquerdo com fibrose, causando alteração na condução que, por sua vez, agravará a fibrilação atrial. Assim, esse domínio pode ser avaliado com escores de risco de progressão de fibrilação atrial, assim como por métodos de imagem, incluindo ecocardiograma e ressonância magnética cardíaca.

Fisiopatologia 

Agora que entendemos os conceitos, vamos falar um pouco mais a fundo da fisiopatologia da fibrilação atrial. Nosso objetivo aqui será entender um pouco mais o conceito de substrato, assim como os gatilhos e a origem dela. 

No começo da doença, usualmente a fibrilação atrial se inicia com um foco que apresenta disparo mais rápido que as outras regiões atriais. Esse ponto se encontra, usualmente, na região das veias pulmonares. 

No início, essa região costuma apresentar disparos autolimitados que cessam após algum tempo. Contudo, com o progredir da doença, ocorre remodelação atrial, que se dilata e pode apresentar áreas de fibrose. A distensão atrial per se já configura um estímulo importante para deflagrar os disparos autônomos, aumentando a carga da fibrilação atrial (lembra desse conceito que falamos há pouco?).

Com a progressão das alterações atriais, surgem novos locais de alteração da estrutura atrial que podem perpetuar a fibrilação atrial. Assim, na forma persistente da doença, apesar de o foco das veias pulmonares originar a arritmia, ela é perpetuada por outras áreas de alteração estrutural atrial. 

Isso explica um achado clínico importantíssimo na terapêutica da fibrilação atrial: a não responsividade a ablação. Na fibrilação atrial mais inicial, a ablação por cateter isolando as veias pulmonares tende a cessar a arritmia. Contudo, em casos mais avançados, nos quais já há focos de perpetuação da arritmia, a taxa de falha desse procedimento pode ser tão alta quanto 50% em 1 ano.

Assim, quanto maior o tempo que o paciente passa em ritmo de fibrilação atrial, maior será a dificuldade em controlar o ritmo, reduzindo a probabilidade de que o ritmo sinusal volte espontaneamente. 

Resgatando os conceitos do 4S-AF, agora entendemos por que Substrate severity e AF burden são tão relevantes no entendimento da fibrilação atrial! 

Para melhor avaliação do substrato, podem ser usados métodos de imagem, incluindo ecocardiograma (ECO) e ressonância magnética cardíaca. O ECO transtorácico (ECOTT) possibilita visualizar e mensurar o tamanho do átrio esquerdo (como vimos acima, pacientes com átrio aumentado tendem a ter controle de ritmo mais difícil), assim como alterações de valva mitral. Aumento atrial >6cm, doença mitral reumática e fibrilação atrial crônica são os principais fatores de risco para fibrilação atrial recorrente.

O ECO transesofágico (ECOTE), por sua vez, tem grande valor para avaliar a presença ou não de trombos em átrio esquerdo, sobretudo quando se planeja realizar controle de ritmo em pacientes com fibrilação atrial. 

Risco tromboembólico da fibrilação atrial

Continuando no entendimento dos 4S, vamos agora para o risco de AVC.

Como o átrio não contrai adequadamente, o sangue fica parado lá dentro e, como já havia sido enunciado há décadas pela tríade de Virchow, estase sanguínea leva à coagulação. Esses coágulos atriais podem embolizar para diversos locais, incluindo cérebro, causando AVC. Lembre que o risco de embolização é ainda maior se o ritmo for revertido a sinusal, já que o sangue previamente estático será bombeado, bombeando também o coágulo para os vasos sistêmicos!

Para avaliar melhor esse risco, foi criado o escore CHA2DS2-VASc. Cada letra se constitui de um fator de risco e marca 1 ponto (exceto evento cerebrovascular prévio e idade maior ou igual a 75 anos, que valem 2 pontos cada). Os componentes do escore são:

• C: insuficiência cardíaca;
• H: Hipertensão; 
• A2: Age (idade) maior ou igual a 75 anos;
• D: diabetes mellitus;
• S2: Stroke – evento cerebrovascular prévio;
• V: Doença vascular (inclui IAM, doença arterial periférica e placa aórtica);
• A: Age (idade) entre 65 e 74 anos;
• Sc: sexo (ganha um ponto se sexo feminino).

A anticoagulação em geral é indicada em homens que pontuam 2 ou mais ou mulheres que pontuam 3 ou mais (lembre que mulheres pontuam simplesmente pelo sexo).

Em homens que pontuam 0 ou mulheres que pontuam 1 (ou seja, em fatores de risco adicionais que não o sexo), a anticoagulação usualmente traz mais riscos que benefícios.

Na situação em que homens pontuam 1 e mulheres pontuam 2, há divergência sobre a anticoagulação. Algumas fontes apontam ainda que o fator de risco de idade entre 65 e 74 anos traz um risco maior que o outros fatores, o que deve ser considerado na decisão de anticoagular pessoas com essa pontuação intermediária.

Qual medicamento usar na anticoagulação, assim como avaliação de risco de sangramento, entre outros fatores importantes para decisão clínica na anticoagulação da fibrilação atrial serão aspectos abordados em futuras postagens do blog direcionadas ao tópico de tratamento e anticoagulação.

Sintomas 

A avaliação da gravidade de sintomas é o S que falta na avaliação do 4S-AF. 

Uma escala de sintomas que pode ser usada na fibrilação atrial é a escala EHRA (European Heart Rhythm Association) que se divide em:

• EHRA I: assintomático;
• EHRA II: sintomas leves, não afetando a vida diária;
• EHRA III: sintomas severos, afetando vida diária;
• EHRA IV: sintomas incapacitantes, impedindo vida diária normal.

Agora espero que tenham conseguido entender um pouco melhor sobre como raciocinar sobre a fisiopatologia da fibrilação atrial e sobre o prognóstico e classificação dessa arritmia. 

Com esses conhecimentos em mente, vocês verão como o tratamento vai se tornar bem mais simples e quase intuitivo quanto a grande parte dos aspectos!

Referências

ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, v. 42, p. 373-498, 2021.