Fibrilação atrial: manejo clínico na sala de emergência

Fala, pessoal! Tudo certo? Vamos ver hoje o manejo clínico da fibrilação atrial no pronto-socorro. Bora?

Quais são os pilares e classificações do tratamento da fibrilação atrial?

É importante termos este fluxograma de forma medular na nossa cabeça:

Além disso, quando nos deparamos com um paciente com fibrilação atrial na sala de emergência, devemos nos lembrar da classificação da fibrilação atrial:

• 1º episódio de FA diagnosticado (independentemente da duração e/ou presença de sintomas);
• Paroxística: recorrente (> 2 episódios), que dura no máximo 7 dias, autolimitada (normalmente cessa em até 24h);
• Persistente: episódios com duração > 7 dias, que necessitam de cardioversão (elétrica ou química) para retornar ao ritmo sinusal;
• Persistente de longa duração: mesmo do anterior, mas com duração > 1 ano.
• Permanente: quando não foi possível reverter para o ritmo sinusal ou foi decidido não reverter (decidido não reverter devido à idade, ausência de sintomatologia, resposta ventricular normal ou átrio esquerdo dilatado). 

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E os principais cenários e manejos da fibrilação atrial, quais são?

Na sala de emergência, precisamos ser práticos, rápidos e assertivos. Então, vamos por cenários e como manejá-los.

*** > 75 anos / AIT ou AVC prévio ou 2 desses: > 65 anos; sexo feminino; insuficiência cardíaca; hipertensão arterial; diabetes; doença arterial coronariana grave; doença renal crônica; hipertrofia de ventrículo esquerdo (> 15 mm).

Controle de ritmo

Vamos então restaurar o ritmo sinusal.

Heparina plena por 6 a 12 horas ? cardioversão (química ou elétrica)

• Química: Amiodarona IV (amp 150 mg/3mL)
  • 150 mg em 10 minutos; 
  • 350 mg nas próximas 6 horas;
  • 0,5 mg/min nas próximas 18 horas.
• Propafenona: 600 mg VO (dose única) ou 300 mg dividido em 2 doses com 2-3 horas de diferença entre as doses.

Controle de frequência

1. Bloqueio do canal de cálcio (não diidropiridínicos)

Diminuem a condução elétrica do nó atrioventricular (nó AV).

• Verapamil
  • IV 5-10 mg, em 2-5 minutos. Se necessário, repita (dose máxima 20 mg);
  • Manutenção: 160-480 mg VO/dia.
• Diltiazem 
  • IV 0,25 mg/kg em 2-3 minutos;
  • Manutenção: 5-15 mg/h IV. 

Observação: não usar em pacientes com ICFER.

2. Beta bloqueadores (diminuem o tônus simpático)

• Esmolol IV 
  • Dose de ataque: 500 mcg/kg IV em 1 minuto + 50 mcg/kg/min durante 4 minutos;
  • Manutenção: 100 mcg/kg/min em BI (aumentar até 300 mcg/kg/min);
  • Fácil titulação, meia-vida curta.
• Propranolol IV
  • 0,1 mg/kg – infundir lentamente – dividir em 3 doses iguais com 3-5 min entre elas.
• Metoprolol IV
  • Ataque: 2,5-5 mg (meia a 1 ampola), em 2 minutos.

Repetir dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg = 04 ampolas).

3. Digitais (aumentam tônus parassimpático – inotrópicos positivos) 

Usar principalmente em pacientes com ICFER.

• Digoxina 
  • VO 0,25mg/dia

Observação: não usar em pacientes com ICFE preservada! 

Boa, galera! Agora, independentemente se a escolha foi reverter a fibrilação atrial ou apenas o controle de ritmo, vamos para a decisão de anticoagulação. Esta não depende de você, e sim do risco de sangramento e o risco do paciente de ter um evento tromboembólico (AVC). Sem esquecer, claro, das preferências do paciente.

É importante, sempre, pesar a proteção da prevenção de qualquer evento tromboembólico e o risco de sangramento.

Calcularemos este risco a partir do Escore CHA2DS2 VASc, que indica o risco do paciente ter um AVC secundário à fibrilação atrial não valvar.

Sendo que:

• HAS: hipertensão arterial sistêmica; 
• DM: diabetes mellitus; 
• AVC: acidente vascular cerebral; 
• AIT: acidente isquêmico transitório.

Pontuação ≥ 2 em homensPontuação ≥ 3 em mulheres	ANTICOAGULAÇÃO SIM.
Pontuação 1 em homens Pontuação 2 em mulheres	Se esse fator de risco (exceto o sexual) for a idade entre 65-74 anos, é indicada a anticoagulação sim (se HAS BLED <3).
Pontuação 0 em homensPontuação 1 em mulher	Ou seja, zero fatores de risco não sexuais, a anticoagulação não está indicada.

Para complementar sua estratificação, existe o Escore HAS BLED, que estima o risco de sangramento em 1 ano no paciente com fibrilação atrial em uso da Varfarina. 

• 0-2 pontos ? < 2% de chance de sangramento;
• 3 pontos ? 3.74% de chance de sangramento;
• 4 pontos ? 8.70% de chance de sangramento;
• > 5 pontos ? não há dados sólidos na literatura. 

Esse escore vai somar com sua bagagem de informações do paciente para decidir entre o risco-benefício da anticoagulação. 

Qual anticoagulante escolher?

É possível escolher entre a anticoagulação parenteral e a oral.

Anticoagulação parenteral

Para pacientes internados aguardando cardioversão elétrica.

1. HBPM – 1mg / kg SC 12/12h;
2. HNP – EM BIC – 25.000 UI/5 mL + SF 0,9% em 245 mL EV. Alvo INR entre 2-3 (controle com TTPA de 6/6h).

Anticoagulação oral

São os DOAC (anticoagulantes diretos) ou a varfarina.

DOAC

Contraindicados em pacientes com FA VALVAR (estenose mitral mod-grave e prótese valvar mecânica), como inibidores do fator Xa, por exemplo.

• Rivaroxabana 20mg/dia VO ou Apixabana 5 mg VO 12/12h ou Edoxabana 60 mg 1x dia
• Inibidores do fator IIa
  • Dabigatrana 150mg 12/12h.

Varfarina

Droga de escolha na presença de VA valvar ou pacientes sem condição financeira ou escolha do paciente.

• Varfarina 2,5-10mg VO 1x ao dia 
  • Ajustar medicamento conforme INR (alvo entre 2-3)

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