Fibrilação atrial: recomendações da SBC e a anticoagulação na cardioversão

Fala, moçada. Fibrilação atrial na sala de emergência! Quem nunca? Preocupações com o ritmo de fibrilação atrial, opções de controle de frequência vs ritmo, anticoagulação, embolização cerebral e sistêmica, integridade hemodinâmica, risco de sangramento e controle de sintomas.

A fibrilação atrial está associada com o aumento de risco de AVC (isquêmico e hemorrágico), insuficiência cardíaca e mortalidade total! Geralmente o AVC isquêmico de etiologia cardioembólica é mais grave e mais incapacitante do que AVC isquêmico de origem isquêmica. Eventos cardioembólicos assintomáticos aumentam o risco de distúrbios cognitivos a longo prazo… Tá entendendo a importância deste tema?

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica. Quanto maior a idade — sobretudo hoje em dia, com o aumento da expectativa de vida e melhoria terapêutica das doenças crônicas — maiores são a incidência e prevalência desta arritmia.

Reconhecidos os riscos pertinentes da fibrilação atrial sustentada com relação à eventos isquêmicos, eventos hemorrágicos diante da anticoagulação imposta, bem como riscos durante e após uma cardioversão… vamos aprender um pouquinho mais sobre a anticoagulação na cardioversão da fibrilação atrial?

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Fibrilação atrial e terapia antitrombótica: o que fazer?

A terapia antitrombótica é um dos principais pilares na terapêutica da fibrilação atrial, capaz de prevenir evento embólico, independente da estratégia principal adotada, seja por controle de ritmo ou frequência, ou mesmo no cenário da cardioversão da fibrilação atrial.

Com a importância cada vez mais reconhecida, o controle de ritmo necessita ser cogitado como a estratégia preferencial, principalmente em pacientes sintomáticos e portadores de insuficiência cardíaca. Controle de frequência cardíaca na fibrilação atrial também é importante para prevenir sintomas, e a preocupação adicional em anticoagular é indispensável!

Independente de qual agente farmacológico você irá lançar mão para anticoagulação, devemos conhecer e estimar o risco embólico através do escore CHADSVASC. Este escore ≥ 1 em homens; ≥ 2 em mulheres, desde que não haja contraindicação e o risco de sangramento esteja aceitável, você precisa anticoagular o doente com fibrilação atrial, fazendo uma decisão compartilhada e expondo riscos e benefícios disto!

É importante também que se estime o risco de sangramento pelo escore HAS-BLED. Não há contraindicação formal de anticoagulação se o mesmo for elevado, apenas implica em que o doente com fibrilação atrial seja acompanhado de perto, em consultas mais periódicas, e que nosso esforço seja imposto em reduzir este risco. Controlar a hipertensão, atuar sobre o uso de álcool e interações medicamentosas são exemplos de condições que você precisa averiguar neste doente.

A varfarina é reconhecidamente eficaz na prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial. Nem todos estes pacientes são adequadamente tratados seja por dificuldade em controle de INR, interação medicamentosa, interação alimentar, uso irregular da medicação, risco de intoxicação, intercorrências clínicas agudas durante o seu uso, até o alto risco de sangramento.

Nos últimos anos tivemos a opção dos anticoagulantes diretos orais (DOAC’s) no contexto de fibrilação atrial não valvar. Estes não requerem controle de INR, tem pouca interação com alimentos e medicamentos, com bom perfil de segurança e eficácia. Os anticoagulantes já investigados são a dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e edoxabana. Alto custo ainda impede uso difundido na população em geral, especialmente no SUS.

No cenário pericardioversão da fibrilação atrial em pacientes hospitalizados, o uso de varfarina até atingir o controle de INR tem se destacado, de maneira concomitante com a heparina não fracionada (HNF) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM), com maior importância sobre a enoxaparina.

Tá. Mas como devo usá-los na cardioversão de fibrilação atrial?

Quando você reverte química ou eletricamente a fibrilação atrial em um paciente, isso automaticamente agrega risco de tromboembolismo a curto prazo, sobretudo nos primeiros 10 dias e naqueles pacientes com fibrilação atrial > 48 horas. Este é o principal motivo para se manter anticoagulação após cardioversão por pelo menos 4 semanas até mesmo em pacientes de baixo risco.

Em relação aos novos anticoagulantes diretos orais, varfarina, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular, ambos possuem evidências satisfatórias para serem usados no cenário pericardioversão e mantidos até a decisão de suspensão em 4 semanas ou após, a depender de fatores de risco e do escore CHADSVASC.

·         Caso a fibrilação atrial tenha duração < 48 horas, quando estimamos facilmente a hora de início dos sintomas pela anamnese, não resta dúvidas deste horário e o paciente não seja de alto risco tromboembólico (p.ex.: Doença valvar; disfunção ventricular; prótese metálica; história prévia de tromboembolismo) e você deseja cardioverter, porde assim fazer SEM anticoagulação plena prévia!

·         Caso a fibrilação atrial tenha > 48 horas de duração ou não dê para presumir com exatidão o seu início, em pacientes de risco moderado a alto de evento tromboembólico, você deve anticoagular!

Sabemos que o ecocardiograma transesofágico (ECO TE) não está presente em todos os lugares, e eventualmente, você terá de recorrer para as estratégias com ou sem este exame, já que a diretriz brasileira não conta com a ecocardiografia transtorácica neste contexto de cardioversão.

A estratégia com ecocardiograma transesofágico demanda o uso de varfarina com pelo menos um INR terapêutico; ou HNF; ou HPBM; ou DOAC administrados pelo menos 2 horas antes da cardioversão.

·         Se o ECO TE demonstrar ausência de trombos, você procede com a cardioversão, mantendo a anticoagulação ambulatorial ao menos por 4 semanas. Avalie o CHADSVASC, os fatores de risco e o risco de recorrência da fibrilação atrial para manter ou não anticoagulação oral após este período.

·         Se o ECO TE demonstrar trombos, você não realiza a cardioversão e procede com anticoagulação com varfarina ou DOAC’s por pelo menos 3 semanas antes de reavaliar nova tentativa de cardioversão após novo ECO TE.

Já na estratégia sem o ecocardiograma transesofágico é recomendado o uso de varfarina com INR’s terapêuticos ou DOAC – confirmando a aderência medicamentosa – por 3 semanas antecedentes à cardioversão.

Obviamente estas discussões são referentes ao paciente estável hemodinamicamente.

Se estivermos diante de um paciente com instabilidade hemodinâmica consequente à fibrilação atrial, a conduta será cardioversão elétrica sincronizada, precedido, se possível por bólus de HNF ou HBPM.

Não é recomendado o uso concomitante de DOAC’s com heparinas. É uma opção iniciar de forma concomitante a HNF ou HBPM ao uso de varfarina por via oral, suspendendo a medicação parenteral após INR atingir o alvo terapêutico.

As doses de DOAC’s na fibrilação atrial em pacientes com baixo risco de sangramento são: Rivaroxabana 20 mg 1x ao dia; Dabigatrana 150 mg 2x ao dia; Apixabana 5 mg 2x ao dia; Edoxabana 60 mg 1x ao dia.

Neste momento destrinchamos toda a recomendação da SBC quanto à cardioversão da fibrilação atrial e o uso de anticoagulantes. O uso de ácido acetilsalicílico não é mais recomendado, não se esqueça!

Por hoje é só!

Esperamos que esse conteúdo tenha ficado claro pra você! Como dissemos lá no começo, é um conteúdo de extrema importância para quem vai trabalhar na sala de emergência, então é importante trazer esse diferencial que pode fazer toda a diferença para o seu paciente.

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Até mais!