Fístulas urogenitais: tudo que você precisa saber

Hoje é dia de falar sobre as fístulas urogenitais. Esse é um tema bastante importante dentro da Ginecologia e Obstetrícia e, inclusive, preocupa muitos médicos da área. E aí, tá preparado pra ficar por dentro de tudo? Então, continue com a gente e se torne um craque no assunto! Vamos lá?

Saiba mais sobre as fístulas urogenitais

Para começar a falar sobre as fístulas urogenitais…

As fístulas urogenitais ocorrem quando se forma um trajeto anômalo entre o trato urinário e o trato genital. Elas, geralmente, são consequências de inflamações, infecções e/ou traumas prévios.

Elas podem ser pouco sintomáticas, no entanto, também podem impactar negativamente na qualidade de vida das mulheres. Isso porque podem causar perda involuntária de urina com necessidade de uso constante de fraldas.

Você consegue imaginar o quão incômodo é perder urina involuntariamente e de maneira constante? Pois bem, não é nada agradável e as pacientes sofrem muito quando ocorre essa complicação.

Existem diversas condições que geram incontinência urinária, inclusive os prolapsos genitais podem ocasionar esse sintoma. Aproveite para lembrar como tratamos o prolapso uterino.

No entanto, as fístulas urogenitais possuem uma particularidade, que é a perda contínua de urina, sem relação com esforço, urgência e prolapso de órgãos pélvicos.

Muitas vezes, o diagnóstico e a localização da fístula não são simples. Por isso, muitos ginecologistas temem essa condição. Além disso, o tratamento cirúrgico não é fácil e requer experiência e habilidade para sucesso.

Existem algumas controvérsias sobre o tratamento, quando operar, se devemos operar e qual é a via cirúrgica mais indicada.

Portanto, vamos aproveitar esse momento para entender mais sobre essa entidade ginecológica pouco frequente, mas que necessita de acompanhamento, diagnóstico e tratamento correto.

Definições

Definimos como fístulas urogenitais as junções anormais do trato genital e urinário. Isso normalmente ocorre como consequência de um processo cicatricial anômalo, após alguma cirurgia, inflamação, radiação ou trauma pélvico.

As fístulas vaginais são condições raras, e muitos ginecologistas nunca presenciaram casos como esse. Após a realização de histerectomias, por exemplo, 0,1% das pacientes pode desenvolver fístulas vesico-vaginais.

Existem algumas condições relacionadas com o surgimento de fístulas genitais, como processos infecciosos pélvicos, partos obstruídos e cirurgias ginecológicas.

Além disso, as fístulas genitais são mais frequentes em países em desenvolvimento, pois os processos infecciosos podem ser subdiagnosticados e as cirurgias e partos podem ter mais complicações.

Causas das fístulas urogenitais

Tudo que gera algum trauma ou processo cicatricial no trato genital e/ou urinário pode, infelizmente, ocasionar uma fístula genito-urinária.

Essa complicação não é comum, porém, deve ser sempre considerada quando a paciente perde urina continuamente pela vagina. Dentre as fístulas genitais, a mais comum é a vesico-vaginal.

As principais condições ginecológicas que predispõem a ocorrência de fístulas urogenitais são:

histerectomia (essa é a principal causa ginecológica que pode ocasionar uma fístula genito-urinária, decorrente de uma lesão vascular no processo da dissecção da bexiga);
trauma pélvico;
infecções pélvicas;
neoplasias ginecológicas;
radioterapia pélvica;
endometriose.

Existem, também, algumas condições obstétricas que podem ocasionar fístulas urogenitais no futuro, como trabalho de parto prolongado ou com algum tipo de distócia, obstrução no trabalho de parto e parto vaginal operatório.

Classificação das fístulas genito-urinárias

Galera, as fístulas genitais podem ser simples ou complexas:

Fístulas simples

Únicas, com menos de dois centímetros, sem irradiação pélvica prévia.

Fístulas complexas

Múltiplas, com mais de dois centímetros, recidivantes, com irradiação pélvica prévia, com acometimento do ureter ou em pacientes com doença inflamatória crônica.

Tipos de fístulas urogenitais

Pessoal, as fístulas urogenitais são comunicações anormais entre o trato urinário e genital. Elas podem ser:

vesicovaginais (75% dos casos);
vesicouterinas;
uretrovaginais;
ureterovaginais.

Quadro clínico das fístulas urogenitais

Gente, as pacientes que apresentam fístulas vaginais se queixam, principalmente, de perda involuntária e contínua de urina pelo canal vaginal.

Além disso, as pacientes podem apresentar, menos frequentemente, infecções urinárias de repetição, hematúria e dermatite urêmica perineal.

É fundamental questionarmos ativamente sobre antecedentes de cirurgias ginecológicas, complicações obstétricas, doenças inflamatórias pélvicas, radioterapia ou trauma pélvico Isso porque, como vimos anteriormente, esses fatores podem predispor a ocorrência de fístulas.

Em casos de fístulas vaginais pós-operatórias, a maioria das pacientes se queixa de perda urinária uma semana após o procedimento. A perda urinária involuntária varia em quantidade, a depender da localização e do tamanho da fístula.

Algumas fístulas podem ser pouco sintomáticas, causando perda mínima e esporádica de urina e geram dúvidas no diagnóstico. Por exemplo: fístulas com localização entre a cúpula da vagina e o fundo vesical ou fístulas muito pequenas.

Diagnóstico das fístulas genito-urinárias

Galera, sempre temos que iniciar nossa investigação com uma anamnese minuciosa e direcionada, seguida pelo exame físico. No exame ginecológico devemos tentar identificar a perda urinária vaginal, que pode ser vista no exame especular.

Se a perda de urina não for identificada espontaneamente no exame físico, podemos infundir azul de metileno diluído em soro fisiológico na bexiga por sondagem vesical para avaliar se há saída do corante na vagina.

Se houver drenagem de conteúdo azul para a vagina, confirmamos o diagnóstico de fístula vesicovaginal.

Se não houver saída de líquido azul no exame especular após a utilização do azul de metileno, devemos realizar o teste das gazes, pois a fístula pode ser pequena e possuir débito baixo.

Nesse teste, introduzimos três gazes na vagina, pedimos que a paciente se levante e, após alguns minutos, retiramos as gazes. Se a gaze que estava em contato com o fundo vaginal corar de azul, confirmamos o diagnóstico de fístula vesico vaginal.

A urografia excretora, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada também podem ajudar a investigar casos suspeitos de fístulas urogenitais. Elas podem identificar o trajeto da fístula, auxiliando na classificação e no planejamento terapêutico.

Tratamento

Tratamento conservador para fístulas urogenitais

Por incrível que pareça, cerca de 15% das fístulas vesicovaginais simples e pequenas se ocluem espontaneamente com a drenagem vesical de demora. Isso pode ocorrer, principalmente, em fístulas pequenas com tamanho inferior a um centímetro.

O ponto chave para o sucesso do tratamento conservador é a instalação precoce da sondagem vesical, idealmente, em até três dias. O tempo de permanência com a sonda vesical de demora varia de acordo com cada caso, mas pode ser de 10 dias até dois meses.

Também é possível tratar as fístulas urogenitais pela cistoscopia com a fulguração do trajeto da fístula. Essa é uma técnica simples e que possui baixos índices de complicações, porém, ela só pode ser feita em fístulas pequenas e simples.

Tratamento cirúrgico para fístulas genito-urinárias

Galera, ainda é controverso o tempo necessário entre a lesão e a correção cirúrgica da fístula. Não existe indicação temporária definitiva e todo caso deve ser avaliado individualmente.

No entanto, atualmente, recomenda-se que a correção seja feita o quanto antes, desde que haja tecido saudável para uma boa cicatrização.

É fundamental realizar uretrocistoscopia antes da cirurgia para localizar a fístula e definir a conduta cirúrgica. Não há consenso sobre qual é a melhor técnica para correção da fístula cirurgicamente, porém a via mais usada na atualidade é a vaginal.

Na maioria das vezes, a via cirúrgica é definida pelas condições da paciente e pelas características da fístula.

A via vaginal é interessante por ser minimamente invasiva, promover rápida recuperação e gerar menos dor após o procedimento. Porém, também é possível corrigir fístulas pela via abdominal, laparoscópica e robótica.

A correção cirúrgica da fístula urogenital deve ser feita pela via abdominal em casos de fístulas:

grandes;
que acometem o ureter;
altas;
que se localizam no trígono vesical.

Além disso, devemos corrigir cirurgicamente se existirem fístulas vesico uterinas ou se a paciente possuir alguma comorbidade abdominal concomitante.

Durante o procedimento cirúrgico, é muito importante remover o tecido sem vitalidade e aproximar as bordas com fio de absorção lenta, deixando o tecido da redondeza com mobilização adequada.

Em seguida, é preciso suturar sem tensão, garantir hemostasia rigorosa e deixar a paciente com sondagem vesical de demora prolongada para garantir uma boa cicatrização e prevenir ruptura das suturas.

Em casos de pacientes histerectomizadas com fístulas vesicovaginais simples que se encontram na porção apical da vagina, podemos realizar o procedimento de Latzko. Ele consiste na colpocleise parcial e possui resultados interessantes, podendo ser considerado nesses casos.

E aí, curtiu saber mais sobre as fístulas urogenitais?

Agora você sabe mais sobre as fístulas urogenitais! Então, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

Além disso, se deseja conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, conheça a Academia Medway. Por lá, são disponibilizados diversos e-books e minicursos completamente gratuitos para auxiliar no seu aprendizado.