Gasometria: altas matemáticas

Fala meu povo! Apertem os cintos que o tema de hoje é algo extremamente badalado e presente no dia a dia de qualquer médico, embora nem todos saibam lidar tão bem com o potencial presente nesses poucos ml de sangue que representam um verdadeiro oráculo em várias ocasiões. Bora pra cima falar de gasometria?

A técnica milenar (?) da coleta 

Não podemos começar a analisar uma gasometria sem antes saber como coletar. Embora em muitos lugares o ensinamento respeite uma técnica mais tradicional à beira-leito, ali na prática, existem sim algumas técnicas muito importantes que ajudam a minimizar o risco do procedimento e proteger o paciente de algumas complicações que apesar de incomuns, podem acontecer.

Diz aí, vocês conhecem o Allen?

O teste de Allen é utilizado pra testar a circulação palmar em caso de trombose da artéria radial. “Não, mas se trombosar a radial a ulnar vai suprir, por causa do arco palmar e tal”. Então, vai? Esse é o objetivo do teste. Via de regra ele deve ser feito antes de toda punção radial — via de regra, hein? Quantas vezes vocês já fizeram esse teste antes de coletar uma gasometria?

Portanto, antes de falarmos da gasometria, vamos apresentar o teste de Allen modificado. Ele testa tanto a circulação ulnar quanto a radial simultaneamente.

Realizado o teste de Allen, seguimos aos passos da punção, caso ela possa ser realizada. Não esqueça de explicar ao paciente a respeito do procedimento e realizar a assepsia adequada. A posição adequada do punho é em leve dorsiflexão. Uma dica: todos os movimentos com a agulha para reposicionar devem ser feitos lentamente, e procure sempre ter o pulso radial localizado com a outra mão.

Vamos ao passo a passo:

A bioquímica voltou 

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Voltando ao tema, para fazer a análise dos parâmetros da gasometria, precisamos esmiuçar alguns conceitos que talvez estejam aí guardados no fundo da mente de vocês, da época da bioquímica da faculdade, ou até antes, no ensino médio.

Isso porque a gasometria não reflete nada além de um equilíbrio ácido-básico num sistema que pode ou não estar desbalanceado. E de novo, como eu digo em todo texto, a compreensão do fisiológico vem sempre antes do patológico. Então vamos direto ao túnel do tempo:

A equação de Henderson-Hasselbalch adaptada pra fisiologia, nos dá uma série de informações que são relevantes pra gente entender qual é o papel do bicarbonato (HCO₃^–) e do pCO₂ nas variações do pH fisiológico: de cara, conseguimos entender que o bicarbonato é diretamente proporcional ao pH, enquanto o pCO₂ é inversamente proporcional. Isso quer dizer que: quanto maior o bicarbonato, maior o pH (mais alcalino), e quanto maior o pCO₂, menor o pH (mais ácido). Nosso organismo varia entre um pH de 7,35 e 7,45.

A primeira resposta para a variação de pH será a resposta pulmonar, que ocorre em minutos, aumentando ou reduzindo a frequência respiratória, de modo reduzir (por taquipneia) ou aumentar (por bradipneia) a quantidade de CO₂ disponível. Na nossa análise isso se reflete em variações do pCO₂, que em condições normais fica entre 35 e 45mmHg.

A resposta renal, embora igualmente efetiva, leva horas a dias para ocorrer, e se dá através da excreção ou retenção de bicarbonato (HCO₃^–). O aumento da excreção ocorre em resposta a um aumento de pH (alcalose), enquanto na acidose, ocorre retenção. A faixa normal de bicarbonato fica entre 22 e 26 mEq/L.

Dá pra entender pela imagem como alterar a quantidade de CO₂ e Bicarbonato “desloca” a equação pra um dos lados.

Pergunte ao oráculo gasométrico

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Voltando a falar sobre o tema, agora que coletamos a gasometria, vamos entender exatamente o que vamos obter de respostas desse exame. Existem vários tipos de gasometria a depender da máquina que a processa; a composição mais comum é aquela que contém, além da análise da parte dos gases e pH (que destrincharemos aqui), a quantificação de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio iônico, cloreto) e dosagem de lactato.

Analisar uma gasometria é, antes de mais nada, um exercício extremamente sistemático. Sabendo todos os passos, não só vai tornar a interpretação mais palatável, como vai evitar que você coma bola e seu paciente saia prejudicado.

O primeiro parâmetro a ser observado é o pH, que deve estar entre 7,35 e 7,45, como eu disse antes. Um valor acima de 7,45 é uma alcalose; abaixo, uma acidose. E isso é tudo que podemos dizer com esse dado. Um pH normal ou outros parâmetros alterados ocorre principalmente em distúrbios mistos. Um distúrbio compensado não costuma ter pH normal.

O papel do pCO₂ é dar um “sobrenome” pra esse distúrbio acidobásico, se houver. Dica aqui: lembra que o pH e o pCO₂ eram inversamente proporcionais? Então. Se o pCO₂ tá subindo ou caindo, e o pH tá indo na direção contrária, isso tá acontecendo em resposta a ele. Logo, a causa é respiratória. Se o pH cai ou sobe junto com o pCO₂, a causa é metabólica.

Terceiro passo: vamos olhar o bicarbonato. O bicarbonato, como vimos lá atrás, é diretamente proporcional ao pH. Então pra definir um distúrbio metabólico, o valor do pH acompanha o bicarbonato. Se o pH sobe e o bicarbonato sobe, alcalose metabólica. Raciocínio análogo em caso de acidose metabólica, pH cai, bicarbonato cai também.

Antes de partir pros cenários caso a caso, vale a pena comentar sobre o Base Excess (BE); muita gente ignora ele porque não sabe pra que ele serve. E de fato, sua avaliação é controversa. Mas vamos entender qual é a dele. Além do bicarbonato, existem outras bases que compõem nosso organismo, e a soma delas tem um valor de referência representado pelo “zero” do laboratório. Se houver mais ou menos bases na soma, há uma variação, que normalmente fica entre + 3 e – 3, sendo que quanto mais positivo, maior a retenção de bases, e quanto mais negativo, maior a perda de bases. As bases, tal como o bicarbonato, acompanham o pH, então vale o mesmo raciocínio: pH desce, BE desce se a causa for metabólica. Mas não há necessidade de se preocupar tanto com isso.

Vamos avaliar caso a caso agora.

Acidose Respiratória

Diante de um pH < 7,35, temos uma acidose. No caso de uma acidose respiratória, nós esperamos que o pCO₂, sendo a causa, vá na direção contrária ao pH, e portanto aumente. É um distúrbio que reflete principalmente déficits ventilatórios, com retenção de CO₂ e um estado de hipoventilação, que pode ser aguda, no caso de uma intoxicação por opioides, por exemplo, ou crônica, como na DPOC.

A compensação esperada é renal. E como sabemos que a resposta renal é mais lenta, teremos que levar isso em conta na análise. Um paciente crônico, com mais tempo de resposta renal, terá 4 mEq/L a mais no bicarbonato para cada elevação de 10mmHg do pCO₂ acima de 40 mmHg, enquanto um paciente agudo terá apenas 1 mEq/L a mais.

Acidose Metabólica

No caso de uma acidose metabólica, sabendo da proporcionalidade do bicarbonato com relação ao pH, entendemos que se o pH desce e o bicarbonato desce junto, ele é o problema. É um distúrbio comum em intoxicações por salicilatos, metanol, polietilenoglicol, cetoacidose diabética, uremia, e outra gama de patologias.

A resposta aqui é imediata e, no caso, respiratória, com uma hiperventilação. Afinal, o CO₂ aumentado também contribui para piorar a acidose. Aí vem o pulo do gato. Pra saber se a resposta ventilatória é adequada pro distúrbio em questão, utilizamos a fórmula de Winter:

pCO2=1,5 ×HCO3+8 ±2

Colocando os valores na equação chegaremos a um intervalo em que a pCO₂ deve estar pra considerar o distúrbio compensado. E aqui temos três possibilidades:

• pCO₂ dentro dos limites esperados: acidose metabólica compensada;
• pCO₂ acima dos limites esperados: se o pH diminui e o pCO₂ aumenta, temos uma acidose respiratória associada → ACIDOSE MISTA!
• pCO₂ abaixo dos limites esperados: a resposta de hiperventilação do paciente é excessiva; há uma alcalose respiratória associada.

Tá, mas… Por que? Quem responde essa resposta é o famigerado Ânion Gap (AG). Pra entender o conceito de ânion gap é só lembrar que devemos ter um plasma eletricamente neutro. Cargas positivas são representadas majoritariamente pelo sódio, e negativas, pelo bicarbonato e cloreto. O AG é a soma de outras cargas negativas que contribuem para zerar o balanço. O valor de normalidade fica entre 8 e 12 mEq/L e é calculado assim:

AG=Na-[HCO3+Cl]

E como isso nos ajuda? No contexto de acidose metabólica, temos que olhar pro AG e pro cloro. Porque se o bicarbonato tá baixo, o equilíbrio está sendo estabelecido ou pelo AG ou pelo cloro. Se o cloro estiver maior que o valor de referência, temos uma acidose metabólica hiperclorêmica, o que nos diz que o bicarbonato tá saindo, provavelmente, por uma causa intestinal ou acidose tubular renal.

Agora, se o equilíbrio estiver nas costas do AG, temos uma acidose metabólica de AG aumentado; o que quer dizer que existe a formação de mais ânions no organismo. E os ânions formados sempre liberam o H⁺ que os acompanha, o que quer dizer que temos maior formação de ácidos no organismo. Exemplo? Ácido láctico na sepse, cetoácidos na cetoacidose diabética.

Aí que tá: podemos ter os dois. No caso do AG aumentado, precisamos entender se a queda do bicarbonato foi proporcional ao aumento do AG. Porque se não foi, temos os dois tipos de acidose metabólica coexistindo.

“Minha nossa senhora da bicicletinha que que ce tá falando”

Tô falando do delta/delta. Ele vai determinar se a relação é proporcional ou não.

AGHCO3=(AG paciente-12)(24-HCO3 do paciente)

Calma. Presta atenção aqui: o que nós queremos saber é se a relação é proporcional. O que é ser proporcional? A relação vai dar 1. Então não existe outro componente, é uma acidose metabólica de AG aumentado e boa.

Se der menos que 1? Quer dizer que tem muito menos bicarbonato do que deveria, e o AG não subiu o suficiente. Se o AG não subiu tanto quanto deveria, alguém também subiu por ele: o cloro. Então aí temos os dois, uma acidose metabólica hiperclorêmica e de AG aumentado.

E se der maior que 2? O AG aumentou, mas o bicarbonato tá mais alto do que deveria. Concordam que é um mecanismo contrário? O que tá acontecendo aqui? Uma acidose metabólica com uma alcalose metabólica junto. Pode isso, Arnaldo? Pode ué, fisiopatologias concomitantes.

Alcalose Respiratória

Mudando um pouco o cenário, temos agora um pH > 7,45. O que esperamos do pCO₂ nesse caso? Que ele vá pro outro lado se for o problema. Logo, a alcalose respiratória terá um pH aumentado com pCO₂ baixo, numa situação em que o paciente está “lavando” CO₂, hiperventilando, seja por dor, ansiedade, distúrbio neurológico.

De modo semelhante ao caso da acidose, também são utilizados parâmetros esperados da resposta renal para definir se a compensação é adequada em pacientes agudos ou crônicos. Nos casos agudos, há uma redução de 2 mEq/L no bicarbonato para cada redução de 10mmHg do pCO₂ abaixo de 40 mmHg, e de 5 mEq/L nos casos crônicos.

Alcalose Metabólica

A essa altura já estamos entendendo como tudo funciona. Aqui teremos um pH > 7,45 e se a causa é metabólica, então o bicarbonato segue o pH e aumenta também. Pra saber se há compensação pulmonar, a fórmula é mais fácil que a de Winter, juro.

pCO2=HCO3+15±2

Novamente os 3 cenários:

• pCO₂ dentro dos limites esperados: alcalose metabólica compensada;
• pCO₂ acima dos limites esperados: a compensação do paciente é excessiva, temos uma acidose respiratória associada;
• pCO₂ abaixo dos limites esperados: há uma alcalose respiratória associada, porque o pCO₂ tá no rumo contrário do pH → ALCALOSE MISTA!

Causas comuns de alcalose metabólica são vômitos e uso de diuréticos de alça (Furosemida, por exemplo).

O último desafio

Pessoal, estamos quase chegando ao fim dessa aventura com a gasometria. Apesar da divisão que nós realizamos agora pouco, os distúrbios podem ser um pouco… rebeldes. Então não é incomum na vida real que role uma bagunça com vários distúrbios simultâneos. Mas é como eu disse, esquematizando a interpretação e tendo calma, não tem erro. Vamos ao resumo:

• Lembrar que o pH pode estar normal em distúrbios contrários (acidose respiratória + alcalose metabólica, por exemplo);
• Na acidose metabólica:
  • Lembrar da fórmula de Winter: pCO2=1,5×HCO3+8±2 pra checar compensação respiratória ou distúrbios concomitantes;
  • Lembrar de calcular o AG (sódio – (bicarbonato + cloreto), e se tiver aumentado, calcular o delta/delta: (AG-12)(24-HCO3) pra saber se é só AG aumentado ou tem hipercloremia junto;
• Na alcalose metabólica:
  • Lembrar do cálculo de compensação do pCO₂: pCO2=HCO3+15±2

O segredo da gasometria: não tem segredo. Tem treino! Não tenham medo de interpretar, sigam os passos e tenham calma. A prática leva à perfeição.

É isso, tropa! Espero que tenha agregado e não assustado demais vocês!

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Tamo junto!